【导言】

    血液感染常见病原菌包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌等，主要通过血培养鉴定上述病原体，同时可结合核酸扩增技术、微阵列技术、基因测序技术、质谱技术等等分子生物学手段进行快速诊断。

    血液系统可检出的病毒种类较多，如乙型及丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）及人T淋巴细胞白血病病毒（human T lymphocytic leukemia virus, HTLV）等等。目前对供体血液中的病毒筛选对象为HIV-1型和2型、HTLV-1型和2型、乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒等。血液系统感染病毒的实验室检查手段主要包括血液等多种样本的核酸检测、抗原检测及血清学检测等。HIV检测的标本包括全血、血清、血浆、淋巴细胞富集液、口腔黏膜渗出液、尿液、干血斑和血液制品原料等，适用于检测HIV抗体、抗原、核酸、基因亚型和耐药检测及进行HIV分离培养。

    感染人类的疟原虫主要寄生于红细胞。目前我国疟疾病例都来自境外输入，主要来源地是非洲，以恶性疟原虫为主。刚地弓形虫寄生于人的有核细胞内。杜氏利什曼原虫寄生在单核巨噬细胞内。班氏丝虫和马来丝虫的成虫寄生于人体淋巴系统，产出的微丝蚴在肺血管和外周血管中呈规律性出现。上述寄生虫感染可通过采集患者的血液、胸水、腹水、骨髓等样本进行涂片染色、动物接种或细胞培养等方法进行病原学诊断；此外，免疫学诊断也是目前广泛应用的重要辅助诊断手段，可检测患者外周血中的循环抗体或循环抗原；而分子生物学技术如PCR也已被广泛应用于临床实验室诊断，该方法具有敏感性高和早期诊断的价值。

【病例摘要】

• 病例1

    男性患者，44岁，因“咽部不适20天，发热、干咳伴活动后气喘6天”入院。

    患者于20天前无明显诱因出现咽部不适，当地医院胸片提示两肺纹理增多，给予抗菌药物口服治疗，症状无缓解。6天前出现发热、干咳伴活动后气喘，体温最高达38.3℃，复查胸部CT提示：双肺感染性病变，双肺间质异常。患者咳嗽、气喘逐渐加重，为进一步诊治入院。

    患者入院前1个月体重减轻约4kg，既往具有同性性行为史。

    入院查体：体温37. 6℃，心率104次/分，呼吸24次/分，血压102/67 mmHg，指脉氧饱和度90%；全身浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜可见白色豆渣样物附着；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量哮鸣音。心脏及腹部检查未见异常，双下肢未见水肿。

    实验室检查：①血常规：白细胞4. 42 ×10⁹/L，中性粒细胞3. 88 ×10⁹/L，淋巴细胞0.31 ×10⁹/L，淋巴细胞百分比7. 10%；②T淋巴细胞亚群见CD4⁺ T淋巴细胞计数32个/mm³；③抗结核抗体阴性，结核感染性T淋巴细胞+干扰素释放试验阴性；④EB病毒衣壳抗体及DNA核酸扩增均为阴性；⑤肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体均阴性；⑥呼吸道合胞病毒/腺病毒/流感病毒/副流感病毒病原体检测均阴性；⑦HIV抗体及HIV确证试验均正在复核；⑧痰及肺泡灌洗液涂片未见肺孢子菌包囊，肺孢子菌PCR扩增阳性；⑨胸部CT提示：双肺弥漫性片状阴影，密度不均、较淡，边缘模糊，内部可见多发小囊性低密度影，考虑炎性病变。

• 病例2

    男性患者，38岁，因“间断腹痛2月”入院。

    患者入院前2月无明显诱因初见出现右上腹痛，间断发作，胀痛为主，不伴有发热及恶心呕吐，无腹泻表现。起初患者未进行诊治，此后患者上述症状逐渐加重，患者自行口服胃药治疗未见明显好转并出现腹泻便秘交替症状，就诊当地医院，查血常规：白细胞9.86 ×10⁹/L，中性粒细胞6.71 ×10⁹/L，淋巴细胞0.52 ×10⁹/L，血红蛋白112 g/L，血小板 106×10⁹/L；腹部超声见肝门部及腹膜后多发肿大淋巴结。此次患者为进一步诊治入院。

既往有不洁性行为史；一年前曾在当地医院确诊梅毒，治疗15天；3周前确诊HIV确证实验（+），未给予抗病毒治疗；否认结核、伤寒等病史。

    入院查体：体温37.6℃，心率86次/分，呼吸18次/分，血压BP 110/60 mm Hg；营养差，无力体型；两肺呼吸音低，未闻及明显干、湿性啰音。右上腹压痛及叩痛阳性，反跳痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢未见水肿。

    实验室检查：①血常规：白细胞8.33×10⁹/L，红细胞3.70×10¹²/L，血红蛋白110 g/L，血小板77.30×10⁹/L；②T淋巴细胞亚群：CD4⁺ T细胞计数135个/mm³，CD8⁺T细胞计数591个/mm³；③HIV抗体阳性；④抗结核抗体弱阳性，结核感染性T淋巴细胞+干扰素释放试验结果可疑；⑤胸部CT：双肺粟粒性肺结核；⑥腹部CT：右半结肠及横结肠阶段性增厚，肝门部、腹膜后见多个肿大淋巴结影，增强后可见环状强化，考虑结核可能性大，淋巴瘤不能排除；⑦电子结肠镜检查见距肛门40 cm处黏膜呈环形隆起，表面有小溃疡、覆白苔，肠腔狭窄；结肠组织病理学：慢性炎性改变，伴不典型增生，结核性肉芽肿病变伴干酪坏死；组织培养：（结肠组织）人型结核分枝杆菌。

    （结肠）肠结核诊断明确后继续高效抗逆转录病毒治疗（high active antiretroviral therapy, HAART）联合抗结核治疗，腹痛等症状缓解，好转出院。

• 病例3

    男性患者，50岁。因间断发热6日入院。既往一周前从缅甸返回国内。

    患者于入院前6日下午突起寒战高热，体温最高38.9℃，持续约4小时后退热，患者未特殊治疗，此后每两日发作一次，症状同前；两次发作之间体温正常无不适。患者就诊当地医院考虑为“流行性感冒”，口服解热镇痛类药物效果不佳，今日患者再次出现发热就诊。

    查体：急性病容，体温40.5℃，血压145/90 mmHg，心率120次/分，呼吸20次/分。左肺可闻及少量啰音，脾左肋下可触及、质软。

    实验室检查：①白细胞总数6.65×10⁹/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞12%，血红蛋白110 g/L，血小板95×10⁹/L；②血沉14 mm；③血液涂片检查提示有某种寄生虫可能。

    入院后4小时未经治疗可自行退热。

• 病例4

    女性患者，50岁，因霍奇金病后突发偏瘫2周入院。

    患者2年前患霍奇金病曾先后使用多种药物进行化疗，病情逐渐稳定。入院前2周患者突然出现尿失禁和左侧肢体突发偏瘫，在当地医院治疗效果不佳而转入我院。

    入院查体：患者生命体征稳定，语言迟钝、眼向右斜、右足趾伸展反应消失，右足病理征阳性。

    实验室检查：①血常规：白细胞总数3.8×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞8%，血红蛋白10.4 g/L，血小板225×10⁹/L；②颅内压220 mmH₂O；脑脊液常规：白细胞60×10⁹/L，单个核细胞78%，多形核细胞22%，蛋白含量83 mg/L；③脑脊液多次进行细菌和真菌培养均为阴性。

    入院后第12天骨髓穿刺检查发现有某种寄生虫。患者于入院后第14天因呼吸衰竭死亡。

• 病例5

    女婴，6月龄，因小脑畸形伴间断癫痫发作6月入院。足月顺产。

    患婴出生后发现小脑畸形并有神经系统发育迟缓，间断出现两次癫痫大发作，伴有发热、呕吐等症状。

    实验室检查：①头颈部X线检查发现脑组织有多处钙化灶；②血清学染色试验阳性；③脑脊液检获某种寄生虫。

【病例讨论】

1. 上述病例应考虑做何诊断？有哪些线索可提供诊断依据？

2. 哪些检测方法可用于初筛和确证HIV感染？

3. 获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）的实验室诊断依据是什么？

4. 如何利用外周血T细胞计数具体评估HIV感染者/AIDS患者的免疫状况？

5. HIV感染者并发结核的筛查和确诊手段都有哪些？如何评价其特异性和灵敏度？

6. 疟原虫通过何种途径感染人类？如何辨认薄血膜涂片中的疟原虫？薄、厚血膜涂片检查法各有何优缺点?

7. 弓形虫通过哪些途径感染人体？哪些人群为易感者？