学习目标：

1.掌握胸膜的分部、组成及胸膜隐窝的临床意义。

2.掌握肺、胸膜的体表投影及临床意义。

3.熟悉纵纵隔的定义、境界与分部。

视频：

课件：

案例导学： 

患者男，19岁，于前一天搬重物时突然出现右侧剧烈胸痛，无肩背部放射，无心悸心慌，阵发性剧咳，无痰，伴气促，感呼吸窘迫。体检发现右侧胸廓稍饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度减弱。右肺叩诊呈鼓音，呼吸音消失，经X线胸片检查确诊为：气胸。请思考以下问题：

1.胸膜的组成和分部？胸膜腔有何特点？

2.行胸腔穿刺术时，穿刺点在肋骨上缘还是肋骨下缘？为什么？

3.胸腔穿刺术时，穿刺针需要经过哪些结构才能进入胸膜腔？

知识概要：

纵隔

纵隔是两侧纵隔胸膜之间的全部器官、结构及结缔组织的总称。以胸骨角平面将纵隔分上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包为界分为3部分：胸骨与心包之间为前纵隔；心包与脊柱之间为后纵隔；心及大血管所在部位称中纵隔。★★

  上纵隔内主要有胸腺、气管、食管和膈神经；中纵隔内主要有心包、心和大血管；后纵隔内主要有主支气管、食管、胸主动脉、奇静脉、胸导管、迷走神经和胸交感干等。

临床联系：纵隔间隙与颈部器官间隙及腹膜后隙相延续，因此颈部血肿或炎症积液可向下蔓延至纵隔；胸部创伤时空气可向上扩散至颈部，炎症积液也可向下蔓延至腹膜后隙。

  胸膜

（一）胸膜的分部 

胸膜是光滑的浆膜，在肺表面的胸膜称脏胸膜，在胸腔内面的胸膜称壁胸膜。壁胸膜分四部分：膈胸膜、纵隔胸膜、肋胸膜、胸膜顶。★★★

（二）胸膜腔

脏胸膜和壁胸膜在肺根处互相延续，形成密闭的腔隙称胸膜腔。胸膜腔左、右各一，互不相通，腔内呈负压，有少量浆液，可减少呼吸时两层胸膜间的摩擦力。★★

肋胸膜与膈胸膜相互转折移行处形成的潜在性间隙称肋膈隐窝，是胸膜腔的最低点，胸膜腔积液多聚于此，临床上常在此处行胸膜腔穿刺。★★

（三）胸膜和肺的体表投影★★ 

 胸膜顶和肺尖一致，体表投影均位于锁骨内侧1/3部上方2～3cm处。平静呼吸时，胸膜下界较肺下界的体表投影大致低2肋。

临床联系：

1.在颈根部进行臂丛麻醉时，在锁骨上方4cm以上进针，以防止刺破胸膜造成气胸和肺不张。

2.胸膜腔穿刺术简称胸穿，对有胸腔积液或气胸的患者抽取积液或气体，目的：①明确积液的性质和病因。②抽出积液和积气，减轻液体和气体对肺的压迫，缓解呼吸困难。③抽吸胸膜腔的脓液，治疗脓胸。④胸膜腔给药，注入抗生素或抗癌药物。

说明：本页内部分高清图源自2009年6月高洪泉、郝立宏主编《人民卫生电子音像出版社》出版《人体解剖与组织胚胎学CAI课件》，仅供教学使用。

导学案例解析：

1.胸膜的组成和分部？胸膜腔有何特点？

解析：胸膜由脏胸膜和壁胸膜组成。壁胸膜分4部分：膈胸膜、纵隔胸膜、肋胸膜、胸膜顶。脏胸膜和壁胸膜在肺根处互相延续，形成胸膜腔。胸膜腔为密闭的，左、右各一，互不相通，腔内呈负压，有少量浆液，可减少呼吸时两层胸膜间的摩擦。

2.行胸腔穿刺术时，穿刺点在肋骨上缘还是肋骨下缘？为什么？

解析：在肋骨内面下缘有肋沟，内有肋间血管和神经经过。为防止损伤血管神经，穿刺时选择在肋骨上缘。

3.胸腔穿刺术时，穿刺针需要经过哪些结构才能进入胸膜腔？

解析：胸腔穿刺经过的结构依次为：皮肤、皮下组织、胸壁肌肉、肋间肌、壁胸膜，进入胸腔。在穿刺过程中，出现落空感，说明已进入胸腔，避免再进一步穿刺，以防刺破肺。