【导言】

    皮肤及软组织感染在临床十分常见，主要表现为致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。常见的浅表局限性皮肤及软组织感染的主要致病菌是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌（相关实验内容请见综合实验一，实验17、18、19及21）；继发性皮肤及软组织感染的致病菌包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌、肠杆菌、假单胞菌属、厌氧菌及巴斯德菌属等。较深的创伤伤口感染常由破伤风梭菌、产气荚膜梭菌等厌氧芽胞梭菌引起，或合并需氧菌混合感染。人还可通过接触患病动物或受染皮毛而感染炭疽芽胞杆菌。病毒性皮肤病中，人乳头瘤病毒、疱疹病毒等为常见病原。此外，皮肤癣菌、角层癣菌等真菌感染常累及皮肤角质层和毛发、甲板等；孢子丝菌、着色真菌感染皮肤、皮下组织，包括肌肉和结缔组织；念珠菌、毛霉目真菌常引起机会性皮肤感染。

    医学节肢动物中的蝇蛆、疥螨可寄生于人体皮肤；蠕形螨可寄生于人体皮肤的毛囊和皮脂腺内；旋毛形线虫的幼虫可寄生于人体的横纹肌细胞内；猪囊尾蚴虽可寄生于人体多个部位，但以皮肤及肌肉寄生最为常见。

    当皮肤局部损伤导致严重的全身化脓性感染时，可采取脓汁、血液、脑脊液等标本进行染色后镜检、分离培养、药敏试验等确定病原体和敏感药物。而芽胞杆菌引起的创伤感染，通常根据典型临床症状和病史进行诊断，也可通过伤口分泌物、水疱内容物或者血液等进行直接涂片镜检和细菌培养。有典型临床损害的病毒感染可根据临床表现迅速诊断，必要时进行核酸检测、血清学检测，或采集病损材料检查细胞内抗原、通过染色寻找包涵体等以明确病原。真菌感染的实验室检查主要采集皮损鳞屑或分泌物、病发、甲屑等，通过镜检和真菌培养进行形态学鉴定。皮肤肌肉组织寄生虫感染的常见实验室检查方法包括：透明胶纸粘贴法、挤刮涂片法、皮肤肌肉活检及血清免疫学诊断。蠕形螨可通过透明胶纸粘贴法和挤刮涂片法检测；寄生于皮肤和肌肉内的旋毛虫幼虫囊包和猪囊尾蚴，可通过皮肤肌肉活检确诊；此外，还可通过检测患者血清和脑脊液中的抗囊尾蚴特异性抗体及囊尾蚴循环抗原进行免疫学诊断。

【病例摘要】

• 病例1

    男性患者，37岁，因“突发全身抽搐10分钟”入院。

    患者乘坐某航班，飞机落地后约10 min出现全身抽搐。

    入院查体：BP100/68 mmHg，P 103次/分，血氧饱和度：89%，张口困难，呼吸深慢，颈项强直，背向呈角弓反张，四肢肌张力亢进，左手腕处可见直径约2 cm大小皮肤裂伤，已结痂。心律不齐，双肺呼吸音粗，可闻及少量啰音，腹部呈蛙腹征，腹肌稍紧，无压痛。

    流行病学史：患者10日前摔伤头部及左手皮肤裂伤，未到医院处理伤口，2日前突然张口困难，无法饮食。

• 病例2

    男性患者，55岁，因 “间断发热、腋下淋巴结肿大及皮肤溃疡焦痂3日”入院。

    患者入院前3日出现周身疼痛、发热，体温最高38.5℃，伴有双腋下淋巴结肿大，触痛明显，就诊于村卫生所经抗生素治疗未见效果。双手背皮肤出现小丘疹、水疱，继而在水疱周围出现环形水肿，中央水疱发生溃疡并坏死形成焦痂，怀疑为“皮肤炭疽”转至传染病医院。

    入院检查：床旁胸片显示右下肺外带肋膈角模糊，疑似片状阴影，上纵膈增宽。

    流行病学史：患者7日前参与不明原因病死牛的屠宰分割，期间双手均被割伤划破。

• 病例3

    男性患者，81岁，因“右手划伤1日”入院。

    患者入院前1日被刺划伤右手，院外未予任何处理。今日患者逐渐出现右手疼痛，呈持续性，右手逐渐肿胀，屈伸活动稍受限，在当地医院就诊处理后症状进一步加重，遂转入本院。

    入院查体：T36.9℃，P 109次/分，R20次/分，BP 130/66 mmHg。神清，急性病容，右手肿胀明显，右手掌及腕部见大量皮下瘀斑，右手掌桡侧可见一0.2 cm破口，局部淡红色液体外渗，右手指端皮肤灰暗。右手及腕部广泛触压痛，皮肤张力较高，按之可听到“捻发”音，指端皮温发凉，尺动脉搏动未扪及。

    实验室检查：①血常规：白细胞 28.62×10⁹/L，中性粒细胞24.38×10⁹/L，中性粒细胞比例 85.0%，血红蛋白 88 g/L，血小板 228×10⁹/L；②C-反应蛋白 85.93 mg/L。

• 病例4

1. 主诉　群体性发热、肌肉酸痛及恶心呕吐1月。

2. 病史　云南省某县某乡某组出现群体性发热症状的病人11例，其中重症2人，死亡1人。此外，还有不同程度其它临床表现者16例，主要包括：恶心、腹泻、头痛、腓肠肌疼痛、全身酸痛、颜面水肿、咳嗽及全身乏力等症状。

3. 流行病学史

1. 感染情况：发病前1月该村一村民家屠宰“年猪”，部分生猪肉制成“剁生”，27人分食。

2. 年龄分布：27例患者均为拉祜族农民；其中男20例，女性7例；年龄最小15岁，15～50岁年龄者21例，＞50岁者6例，最大患者70岁。

3. 发病时间：最早病例在进食剁生后最短4日内发病，最长时间为23日，平均20日。

4. 实验室检查　采集26例患者血清标本用酶联免疫吸附试验检测旋毛虫特异性IgG抗体均为阳性，阳性率100%。

• 病例5

    男性患者，20岁。因“间断肌肉酸痛伴头晕头痛1月，突发右眼视物遮挡1日”入院

    患者1月前出现肌肉酸痛，伴有头晕头痛及恶心呕吐，未予重视。此后症状逐渐加重，遂就诊于当地医院，给予抗感染和降颅压治疗后头痛逐渐减轻。入院前1日患者突发右眼视物遮挡，无闪光感及红痛症状，为进一步诊治入院。

    既往史：曾旅居云南3个月，有生食猪肉史。

    入院查体：体温36℃，血压120/70 mmHg，心率86次/分，呼吸18次/分。颈部、腹部等多处皮下可触及结节，类圆形，与周围组织无明显粘连，不疼痛，表面无红肿。右眼覆盖纱布，左眼眼睑无水肿，结膜无充血。神经系统生理反射存在。

    实验室检查：①血常规：白细胞：7.3×109/L，嗜酸性粒细胞比例24.2%，中性粒细胞比例48.8%，血红蛋白 132 g/L，血小板 281×10⁹/L；②颅脑CT显示：额叶50px×3 cm大小低密度灶，第四脑室轻度扩大；③血清囊虫IgG抗体阳性。

入院后手术摘取皮下结节检查确诊为囊尾蚴。

• 病例6

    男性患者，45岁。因“背部多发肿块3周”入院。

    患者入院前3周背部逐渐出现多发肿块，起初较小，然后逐渐增大，每一肿块中央隆起，伴有疼痛，患者自行使用抗感染软膏涂抹治疗后效果不佳，此次为进一步诊治入院。

    流行病学史：患者居住条件不佳，常有蚊蝇存在。

    入院查体：患者后背部多发圆形或者类圆形病灶，直径为1.0～1.5 cm，部分病灶中央凸起，内有虫体蠕动，病灶周围红肿明显。

    实验室检查：血常规：白细胞 13.34×10⁹/L，中性粒细胞8.45×10⁹/L，嗜酸性粒细胞4.5×10⁹/L，血红蛋白112 g/L，血小板 128×10⁹/L。

    入院后在每一肿块处使用5%利多卡因皮下局部麻醉后，切开包块，取出虫体后包扎止血。局部涂抹抗感染软膏。虫体送实验室鉴定为蝇1龄幼虫。

【病例讨论】

1. 病例1应该诊断为何病？依据是什么？该患者应如何治疗？

2. 病例2应该诊断为何病？依据是什么？应该采取哪些实验室检查方法明确诊断？

3. 病例3应该采取哪些实验室检查方法明确诊断？

4. 病例4可通过何种方法进行病原学确诊？

5. 病例5除寄生于皮肤肌肉外，还可寄生于哪些组织?

6. 哪些措施可预防病例6的发生？