【导言】

    泌尿生殖系统感染可分为泌尿道感染和生殖道感染。在免疫功能低下患者群体尤其是移植受者中，泌尿道感染更为常见，通常由在普通人群中发现的相同的尿路致病菌引起；其中，大肠埃希菌最常见，其次为克雷伯菌属细菌、肠杆菌属细菌及铜绿假单胞菌等。大多数生殖道感染由性传播病原体引起，常见致病菌为淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体、沙眼衣原体及解脲脲原体等，在人类免疫缺陷病毒感染者中发生的风险更高（相关实验内容请见综合实验四，实验45及46）。在免疫功能低下的宿主中，泌尿生殖系统的病毒感染大多由潜伏感染的病毒如单纯疱疹病毒和人乳头瘤病毒的重新激活引起。白假丝酵母菌是最常见的机会致病性真菌。其它病原体如原生动物阴道毛滴虫亦可引起泌尿生殖系统感染。

    泌尿生殖系统感染病原体的实验室检查包括尿液样本的生化检测分析、尿液或泌尿生殖道拭子或局部分泌物等样本的显微镜检查、分离培养、药敏试验等；核酸检测已经成为快速诊断的首选方法，多重PCR进一步提高了对性传播病原体的诊断能力；血清学检测则可以为近期或远期病毒感染提供证据。妊娠期女性感染弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒或单纯疱疹病毒时，病原体可垂直传播至胎儿，造成胎儿发育畸形甚至流产、死亡。因此，针对此四种病原的抗体检测常作为妇女怀孕期生殖道感染的常规检查项目。

【病例摘要】

• 病例1

    女性患者，42岁，因“白带增多伴有尿频、尿急、尿痛1周”入院。

    患者入院前1周前自觉外阴搔痒，白带增多呈脓性，小腹坠胀，继而出现小便次数增加，有尿不尽感，同时出现尿痛等症状，患者未予重视。近3天出现小腹坠痛加剧伴有低热就诊。

    流行病学史：其夫在一次不洁性交后因出现尿路刺激症状被诊断为淋病。

    入院查体：体温37.6℃，左侧腹股沟扪及三个黄豆大小淋巴结，无明显压痛；外阴潮红，黄色脓性分泌物自阴道口流出；阴道壁、子宫颈充血，阴道内大量脓性分泌物；尿道充血，压迫尿道见脓性分泌物。

• 病例2

    女性患者， 29岁，因“不孕伴白带增多两年”入院。

    患者入院前，两年未采取任何避孕措施而不孕。平素白带量多，色微黄，无明显异味，时常出现外阴瘙痒及尿频、尿急、尿痛。

    流行病学史：其夫婚前曾患尿道炎，口服消炎药后好转，婚后时有复发。近期精液常规检查未见明显异常。

    入院查体：体温36.8℃，心肺复查未见明显异常。患者妇科检查见外阴及阴道正常；宫颈轻度糜烂有少许脓性分泌物，双附件区轻压痛，未触及包块。患者丈夫尿道口轻微红肿，挤压尿道口有少许稀薄浆液性分泌物流出。

    实验室检查：①尿常规：白细胞 7个/HP（高倍视野）；②白带涂片滴虫及真菌均未检出；③患者宫颈拭子和其夫尿道拭子采用酶免疫分析法和培养法检查沙眼衣原体均为阳性；④淋球菌涂片及培养均为阴性；⑤支原体培养阴性。

• 病例3

    女性患者，33岁，因“全身散在皮疹及浅表淋巴结肿大3月余”入院。

    患者入院前3月，全身皮肤逐渐出现散在皮疹，斑丘疹为主，部分形成斑块表现，不伴瘙痒及脱屑，患者就诊当地医院考虑为“玫瑰糠疹”，予口服“扑尔敏”及外用止痒洗剂治疗效果不佳。此后颜面及四肢出现皮疹伴颌下、颈、腹股沟淋巴结肿大，轻压痛，患者再次就诊考虑为“麻疹”。

    流行病学史：患者起病前一年内有多个性伴侣。本次病程前阴唇曾出现一花生米大小的隆起性皮疹，抓破后致糜烂，自用妇女洗液，数日后自愈；亦曾出现排尿不畅、轻度尿痛，自用头孢类药物治疗后消失。

    入院查体：口腔黏膜有数个略高于黏膜面的灰白或乳白色斑片，周围有暗红色浸润，表面糜烂伴少许渗血；双侧下颌、颈前、腹股沟处触及多个淋巴结肿大如拇指头大小并有轻压痛。躯干、四肢、面部、掌跖部对称分布的圆或椭圆形红斑性皮疹，直径多为1～3 cm，边界清楚；肛周及外阴有隆起性丘疹呈疣状或乳头状，表面糜烂有少许渗出液。

    实验室检查：①宫颈分泌物衣原体酶免疫检查阴性；②快速血浆反应素试验阳性；③荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验阳性；④梅毒螺旋体血凝试验阳性，滴度1:1 280；⑤暗视野显微镜检查皮疹处组织渗出液涂片未见梅毒螺旋体。

• 病例4

    女性患者，30岁，已婚，因“尿频、尿急、尿痛半月”入院。

    患者半月前无明显诱因出现尿频、尿急及尿痛症状，无发热及腹痛表现，妇科就诊。

    入院体检：阴道粘膜有散在的红色斑点，后穹窿有多量液性泡沫状或脓性泡沫状的分泌物。

    实验室检查：①阴道分泌物盐水涂片镜检发现滴虫（＋）/HP，上皮细胞（＋＋）/HP，白细胞（＋＋）/HP；②细菌性阴道病胺臭味试验检测结果阴性。

• 病例5

    女性患者，38岁，因白带增多伴外阴瘙痒就诊。

    患者于1周前无明显诱因出现外阴瘙痒，白带增多，在家用清水清洗，效果不佳，来院就诊。患者在1月前，曾因上呼吸道感染就诊于当地医院，并给予左氧氟沙星静脉注射治疗。

    入院体检：体温36.1℃，神志清，精神佳，双肺呼吸音清，心律齐，腹部无压痛。妇科检查：白带呈豆渣状，阴道及阴道前庭粘膜充血红肿，覆有白色凝乳状薄膜，呈点状或片状分布。宫颈光滑，宫体及附件区正常。用无菌棉拭子于阴道后穹窿部、宫颈管口等处取材，取材后将取样棉签插入生理盐水试管中，保温立即送检。

• 病例6

    女性患者，7岁，因反复排尿疼痛1年伴加重1月就诊。

    患儿入院前1年逐渐出现排尿疼痛感，就诊当地医院考虑尿路感染，使用中药及西药（具体药物不详）治疗，后症状有所好转，症状有反复。入院前1月出现间断性排尿疼痛程度加剧，此次为进一步诊治入院。

    入院查体：身高135 cm，体重23 kg，体温36.6℃，发育正常，神清，全身无水肿，下腹部压痛及叩击痛均为阴性，尿道口未见红肿及脓性分泌物。

    实验室检查：①血常规：白细胞7.25×10⁹/L、中性粒细胞54.7%，单核细胞11%，淋巴细胞6%，红细胞3.52×10¹²/L，血红蛋白96 g/L，血小板312×10⁹/L；②尿常规：红细胞58个/μl，白细胞432个/μl，非鳞状上皮细胞8个/μl；③尿培养：大肠埃希菌菌落计数1×10⁴ CFU/ml，屎肠球菌菌落计数1×10⁴ 个/ml；④C反应蛋白＜8 mg/L；⑤降钙素原0.05mg/L；⑥泌尿系统超声：双肾形态结构及血供未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张显示。

    入院诊断：慢性复发性泌尿系统感染。

【病例讨论】

1. 病例1应该采取哪些实验室检查方法明确诊断？

2. 病例2、3、4和5应诊断为何种感染性疾病？哪些线索可提供诊断依据？如何通过实验室检查方法实现快速诊断？

3. 导致病例6泌尿系统感染慢性化的原因可能是什么？为有效控制感染、规范化治疗，应对患者进行何种检查？