重点和难点内容

一、妊娠、分娩期心脏血管方面的变化

    从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响看，妊娠32～34周后、分娩期（第一产程末、第二产程）、产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。

二、妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响

    妊娠合并心脏病主要分为结构异常性心脏病、功能异常性心脏病和妊娠期特有心脏病三类，目前以结构异常性心脏病为主。结构异常性心脏病常见有先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌炎。

三、评估与咨询

    根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别，进行妊娠风险评估，并综合判断心脏耐受妊娠的能力。

    心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级且既往无心力衰史，亦无其他并发症，可以妊娠。心脏病变复杂或较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、有极高的孕产妇死亡率和严重母儿并发症者，不宜妊娠。

四、心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭

    规范的孕期保健或干预可早期发现或减少心力衰竭发生。终止妊娠的时机，心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。对有产科指征及心功能Ⅲ、Ⅳ级者，均应择期剖官产。心脏病妊娠风险分级高但心功能Ⅱ级者，也考虑择期剖宫产。主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。

五、妊娠合并糖尿病的分类

    妊娠合并糖尿病有两种情况，一种为孕前糖尿病( pregestational diabetes mellitus，PGDM)的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠;另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus，GDM)。

六、妊娠合并糖尿病的临床表现与诊断

    妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。但大多数GDM患者无明显的临床表现。

    1.孕前糖尿病(PGDM)的诊断符合以下2项中任意一项者，可确诊为PGDM。

    (1)妊娠前已确诊为糖尿病的患者。

    (2)妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，如肥胖（尤其重度肥胖）、一级亲属患糖尿病、GDM史或大于胎龄儿分娩史、多囊卵巢综合征患者及妊娠早期空腹尿糖反复阳性，首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。①空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol/L(126mg/d)；②75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）：服糖后2小时血糖≥11mmol/L(20 mg/dl；伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmo/L(200mg/dl)；④糖化血红蛋白( glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％，但不推荐妊娠期常规用 HbAlc进行糖尿病筛查。

    2.妊娠期糖尿病(GDM)的诊断①推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周及28周后首次就诊时行75OGTT。75gOGTT的诊断标准:空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。②孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75g0GTT。

七、糖尿病孕妇的管理

    包括医学营养治疗、运动疗法、药物治疗等方式。分娩期注意注意休息、镇静，给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。新生儿注意血糖监测，防止新生儿低血糖。

八、 TORCH综合征

    TORCH是由一组病原微生物英文名称第一个字母组合而成，其中T指弓形虫，O指其他，如梅毒螺旋体、微小病毒B19等，R指风疹病毒，C指巨细胞病毒，H主要指单纯疱疹病毒。 TORCH综合征即 TORCH感染，孕妇感染后无症状或症状轻微，病原体可通过胎盘、生殖道、母乳或产后密切接触感染胎儿或新生儿，导致不良妊娠结局或出生缺陷等。需根据孕妇感染病原体种类、感染状态和孕周，结合超声检查和介入性产前诊断结果等进行综合评估，不能仅凭血清学检测结果而建议孕妇终止妊娠。

九、性传播疾病

    常见的妊娠期性传播疾病包括淋病、梅毒、尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体、支原体感染和艾滋病等。孕妇感染后，绝大部分病原体可通过胎盘、产道、产后哺乳或密切接触感染胚胎胎儿或新生儿，导致流产、早产、胎儿生长受限、死胎、出生缺陷或新生儿感染等，严重危害母儿健康。宣教、筛查、治疗和预防是产前检查和孕期保健的重要组成部分，是改善妊娠结局和降低围产期发病和死亡的重要举措。

十、病毒性肝炎

    病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎最为常见。母婴垂直传播是乙型病毒性肝炎的重要传播途径妊娠合并重型肝炎是我国孕产妇死立的主要原因之一，尽早识别、合理产科处理是救治成功的个重要因素。新生儿注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙型肝炎疫苗是有效的阻断方法。

十一、急性阑尾炎

    急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症妊娠期生理变化易导致其诊断困难，并发症增加炎症可引起子宫收缩、早产、围产儿死亡率增加，故妊娠期急性阑尾炎一经诊断首选手术治疗。