第二节  评估胎儿健康的技术

• 包括胎动监测、电子胎心监护和超声多普勃血流监测等

• 电子胎心监护通过连续观察胎心及其与胎动和宫编间的关系，评估胎儿宫内安危情况，其中基线变异是较为重要的评价指标。

• 无应激试验(NST)和縮宫素激惹试验(OCT)用于预测胎儿宫内储备能力。

    评估胎儿健康包括确定是否为高危儿和监测胎儿宫内状况。

    一、确定是否为高危儿

    高危儿包括：①孕岭＜37周或≥42周；②出生体重＜2500g；③小于孕龄儿或大于孕龄儿；④生后1分钟内 Apgar评分0～3分；⑤产时感染；⑥高危妊娠产妇的新生儿；⑦手术产儿；⑧新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。

    二、胎儿官内状况的监测

    (一)妊娠早期

    妇科检査确定子宫大小及是否与妊娠周数相符;超声检查最早在妊娠第6周即可见妊娠囊和原始心管搏动;有条件时，妊娠11～13⁺⁶周超声测量胎儿颈项透明层( nuchal translucency，NT)厚度和胎儿发育情况。

    (ニ)妊娠中期

    每次产前检查测量宫底高度，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符。超声检査胎儿生长状况并筛査胎儿结构有无异常。每次产前检查时听取胎心率。

    (三)妊娠晚期

    1.每次产前检査测量宫底高度并听取胎心率。超声检査不仅能判断胎儿生长状况，且能判定胎位、胎盘位置、羊水量和胎盘成熟度。

    2.胎动监测  胎动监测是孕妇自我评价胎儿宫内状况的简便经济的有效方法。一般妊娠20周开始自觉胎动，胎动夜间和下午较为活跃。胎动常在胎儿睡眠周期消失，持续20～40分钟。妊娠28周以后，胎动计数＜10次/2小时或减少50％者提示有胎儿缺氧可能。

    3.电子胎心监护( electronic fetal monitoring，EFM)  近年来，电子胎心监护在产前和产时的应用越来越广泛，已经成为产科不可缺少的辅助检査手段。其优点是能连续观察并记录胎心率etal heart rate，FHR)的动态变化，同时描记子宫收缩和胎动情况，反映三者间的关系。EFM的评价指标见表6-2，其中基线变异是最重要的评价指标。

表6-2  电子胎心监护的评价指标

图6-9  早期减速

图6-10  晚期减速

图6-11  变异减速

    4.预测胎儿宫内储备能力  ①无应激试验(none- stress test，NST)，用于产前监护。②缩官素激惹试验( oxytocin challenge test，OCT)，OCT的原理为用缩宫素诱导宫缩并用电子胎心监护仪记录胎心率的变化。OCT可用于产前监护及引产时胎盘功能的评价。

    5.NST的判读  参照2007年加拿大妇产科医师学会( Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC)指南，见表6-3。需要注意的是，NST结果的假阳性率较高，异常NST需要复查，延长监护时间，必要时行生物物理评分。

表6-3  NST的结果判读及处理

    6.OCT的判读  OCT图形的判读主要基于是否出现晚期减速和变异减速：①阴性：没有晚期减速或重度变异减速；②可疑(有下述任一种表现)：间断出现晚期减速或重度变异减速；宫缩过频(＞5次/10分钟)；宫缩伴胎心减速，时间＞90秒；出现无法解释的监护图形；③阳性：≥50％的宫缩伴随晚期减速。

    7.产时胎心监护图形的判读  产程过程中，为了避免不必要的产时剖宫产，推荐采用产时胎心监护图形的三级判读系统(3- tier classification system)。该判读系统参照2009年美国妇产科医师学会( American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)指南及2015年中华医学会围产医学分会制定的《电子胎心监护应用专家共识》，见表6-4。

表6-4  三级电子胎心监护判读标准

    8.胎儿生物物理评分( biophysical profile，BPP)  是综合电子胎心监护及超声检查所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，可供临床参考。常用的是 Manning评分法(表6-5)。但由于BP评分较费时，且受诸多主观因素的影响，故临床应用日趋减少。

表6-5 Manning评分法

        NST：无应激试验；FBM：胎儿呼吸运动；FM：胎动；FT：胎儿张力；AFV：羊水最大暗区垂直深度

    9.彩色多普勒超声胎儿血流监测  应用该技术监测胎儿血流动力学，可以对有高危因素的胎儿状况做出客观判断，为临床选择适宜的终止妊娠时机提供有力的证据。常用的指标包括脐动脉和胎儿大脑中动脉的S/D比值、RI值(阻力指数)、PI值(搏动指数)、脐静脉和静脉导管的血流波形等。其中S/D为收缩期峰值流速(S)/舒张末期流速(D)，RI为[S-D]/S，PI为[S-D]/平均流速。不同孕周的S/D、PI与RI值不同。较公认的判断胎儿血流异常的标准如下：①脐动脉血流指数大于各孕周的第95百分位数或超过平均值2个标准差，预示胎儿缺氧；②脐动脉的舒张末期血流频谱消失或倒置，预示胎儿缺氧严重；③胎儿大脑中动脉的S/D比值降低，提示血流在胎儿体内重新分布，预示胎儿缺氧；④出现脐静脉或静脉导管搏动、静脉导管血流a波反向均预示胎儿处于濒死状态。

    （三）胎肺成熟度的监测

    1.孕周  妊娠满34周(经妊娠早期超声核对)胎儿肺发育基本成熟。

    2.卵磷脂磷脂( lecithin/ sphingomyelin，LS)  比值若羊水L/S=2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验(泡沫试验)( foam stability test)间接估计L/S值。

    3.磷脂酰甘油( phosphatidyl glycerol，PG)  PG阳性，提示胎肺成熟。