• 为最常见的组织学类型，多见于中老年妇女，可分为良性、交界性和恶性。

• 治疗原则为以手术为主、化疗为辅的综合治疗。早期行分期手术;晚期则行肿瘤细胞减灭术，术后给予以销类为基础的联合化疗。

• 年轻早期患者需考虑保留生肓功能，但应该严格掌握适应证。

    卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50％～70％，占卵巢恶性肿瘤85％～90％。多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。

    传统认为，各类卵巢上皮性癌均起源于卵巢表面上皮，根据分化方向分为浆液性癌、黏液性癌及子宫内膜样癌等。但目前认为，卵巢上皮性癌的组织学起源具有多样性：卵巢高级别浆液性癌可能为输卵管上皮内癌形成后脱落种植于卵巢表面后发生，卵巢和腹膜高级别浆液性癌中同时发生输卵管癌的比例高达35％～78％，其中半数以上为输卵管伞端的原位癌，支持“输卵管起源学说”。低级别浆液性癌也可能由正常输卵管上皮脱落至卵巢表面、内陷形成包涵囊肿后再发生癌变，子宫内膜异位则可能是卵巢透明细胞癌、子宫内膜样癌、浆黏液性癌的组织学来源。但是，卵巢上皮性癌多途径起源的学说还有待更多证据的证实。

卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说示意图

1.浆液性输卵管原位癌：多位于输卵管伞端，脱落、种植，成为卵巢高级别浆液性癌的主要组织学来源；2.上皮性包含囊肿或囊腺瘤：部分继发于输卵管上皮脱落、种植，可发展成浆液性交界瘤、低级别浆液性癌；3.子宫内膜异位囊肿：可发生粘液化生、透明细胞化生，成为卵巢子宫内膜样腺癌、透明细胞的主要组织学来源。

    根据组织学和生物学行为特征，卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤的镜下特征为上皮细胞增生活跃、无明显间质浸润，临床特征为生长缓慢、复发迟。近年倾向于将“交界性肿瘤”改称为“不典型增生肿瘤”，因为没有证据显示部分交界性肿瘤（如黏液性肿瘤）有恶性行为。

    【发病相关因素】

    病因尚不清楚。根据临床病理和分子遗传学特征，卵巢上皮性癌可分成Ⅰ型和Ⅱ型两类。Ⅰ型肿瘤生长缓慢，临床上多为Ⅰ期，预后较好；组织学类型包括低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌、黏液性癌及透明细胞癌等；以KRAS、BRAF、 PIK3 CA、ERBB2、 CTNNB及PTEN基因突变、高频微卫星不稳定性为分子遗传学特征。Ⅱ型肿瘤生长迅速，临床上多表现为进展期，预后不良；组织学类型主要为高级别浆液性癌和高级别子宫内膜样癌，以p53基因突变为主要分子遗传学特征。

    有10％～15％的卵巢癌患者可检测到BRCA1或BRCA2基因的胚系突变，而高级别浆液性癌者携带的突变比例更高。携带BRCA或BRCA2基因胚系突变妇女的卵巢癌的终身发病风险分别为39％～46％和12％～20％，乳腺癌发病风险为65％～74％，被称为遗传性乳癌卵巢癌综合征。

    【病理】

    卵巢上皮性肿瘤组织学类型主要有:

    1.浆液性肿瘤

    （1）浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma）：占卵巢良性肿瘤25％。多为单侧，囊性，直径＞1em，表面光滑，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬浆液性单层柱状上皮。当肿瘤上皮间质成分占优势时，称为腺纤维瘤（adenofibroma）。

    （2）交界性浆液性肿瘤（serous borderline tumor）：双侧多见，多为囊性，直径常＞1m，囊内壁至少局部呈乳头状生长，少许病例可为卵巢表面乳头。镜下见逐级分支的乳头，浆液性上皮复层化，细胞核有异型，核分裂少见。预后良好。但若在镜下见到以细长无分支的乳头为特征的微乳头变异(micropapillary variant)，则预后较差，与低级别浆液性癌相似。

    （3）浆液性癌（serous carcinoma）：占卵巢癌的75％。多为双侧，体积常较大，可为囊性、多房、囊实性或实性。实性区切面灰白色，质脆，多有出血、坏死。囊内充满质脆乳头，内液清亮、浑浊或血性液体。根据细胞核分级以及核分裂计数，可分为高级别和低级别浆液性癌两类。高级别为最常见的组织学类型，约占卵巢癌的70％。镜下以伴裂隙样空腔的实性生长为主，也可形成乳头、筛孔等结构。细胞核级别高，核分裂象常见（＞12个/10HPF）。预后极差。低级别浆液性癌约为高级别浆液性癌的5％，以伴间质浸润的乳头状生长为主，细胞核级别低，核分裂象＜12个/10HPF（常＜5个1OHPF）肿瘤。预后远好于高级别癌。

    2.黏液性肿瘤

    （1）黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma）：占卵巢良性肿瘤的20％、黏液性肿瘤的80％。多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大，表面光滑，灰白色。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样黏液，囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织，内村单层黏液柱状上皮；可见杯状细胞及嗜银细胞。

    （2）黏液性交界性肿瘤（mucinous borderline adenoma）：一般较大，几乎均为单侧，瘤体较大，通常直径＞10cm，表面光滑，切面常为多房或海绵状，囊壁增厚，可有细小、质软乳头形成。镜下见胃肠型细胞复层排列，细胞有异型，可形成绒毛状或纤细丝状乳头。

    （3）黏液性癌（mucinous carcinoma）：绝大多数为转移性癌，卵巢原发性黏液癌并不常见，占卵巢癌的3％～4％。瘤体巨大（中位18～2cm），单侧，表面光滑，切面多房或实性，可有出血、坏死。镜下见异型黏液性上皮排列成腺管状或乳头状，出现融合性或毁损性间质浸润。

    （4）腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）：几乎均继发于低级别阑尾黏液肿瘤或高分化黏液癌，继发于其他胃肠道肿瘤或卵巢黏液性肿瘤者极为罕见。以盆腔和(或)腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块为特征。多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质，镜下以大量液内见少许轻中度异型的黏液性上皮为特征。

    3.子宫内膜样肿瘤（endometrioid tumor）  良性肿瘤较少见，多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮，似正常子宫内膜，问质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。交界性肿脚瘤也很少见。子宫内膜样癌（endometrioid carcinoma）占卵巢癌的10％～15％。肿瘤多为单側，较大（平均直径15cm），切面囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌，常伴鳞状分化。

    【治疗】

    1.卵巢良性肿瘤  根据患者年齡、生育要求及对侧卵巢情况，决定手术范围。年轻、单侧肿瘤行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，双侧肿瘤应行肿瘤剔除术，绝经后妇女可行子宫及双侧附件切除术。术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查。术中尽可能防止肿瘤破裂，避免瘤细胞种植于腹腔。巨大良性囊性肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取出，但穿刺前须保护穿刺周围组织，以防被囊液污染。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。

    2.卵巢癌  初次治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。

    （1）手术治疗:是治疗卵巢癌的主要手段。初次手术的彻底性与预后密切相关。早期患者应行全面手术分期，包括：经腹手术应有足够大的腹部正中直切口;腹腔积液或腹腔冲洗液细胞学检查；全面探查腹膜和腹腔脏器表面，活检和（或）切除任何可疑病灶;正常腹膜随机盲检，如右结肠旁沟、子宫直肠陷凹等部位；全子宫和双附件切除；结肠下网膜切除；选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样；黏液性肿瘤者应行尾切除。

    对于年轻、希望保留生育功能的早期患者需考虑其生育问题，指征为临床Ⅰ期、所有分级者。手术方式为全面手术分期的基础上行患侧附件切除（适用于ⅠA和ⅠC期患者）或双侧附件切除（适用于ⅠB期患者)。术前应充分知情同意。

    晚期患者行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery），也称减瘤术（debulking surge-ry），手术的目的是尽可能切除所有原发处和转移处，使残余脚箱病处达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器。若最大残余灶直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术。对于经评估无法达到满意肿瘤细胞减灭术的ⅢC、Ⅳ期患者，在获得明确的细胞学或组织学诊断后可先行最多3个疗程的新辅助化疗，再行中间型减瘤术（interval debulking surgery），手术后继续化疗。

    （2）化学药物治疗：上皮性癌对化疗敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效。除经过全面分期手术的ⅠA和ⅠB期、黏液性癌或低级别浆液性癌和子官内膜样癌不需化疗外，其他患者均需化疗。化疗主要用于：①初次手术后辅助化疗，以杀灭残余癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期；②新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件；③作为不能耐受手术者主要治疗，但较少应用。

    常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺等。多采用以铂类为基础的联合化疗（表27-3），其中铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案。老年患者可用卡铂或紫杉醇单药化疗。卵巢原发性黏液癌患者也可选择氟尿嘧啶+四氢叶酸+奥沙利铂或卡培他滨+奥沙利铂联合化疗。一般采用静脉化疗，对于初次手术达到满意的患者也可采用静脉腹腔联合化疗。早期患者3-6个疗程，晚期患者6～8个疗程。疗程间隔一般为3周，紫杉醇可采用间隔1周给药。

表27-3  卵巢癌常用化疗方案

    （3）靶向治疗：作为辅助治疗手段，如血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂贝伐单抗（beva-cizumba）用于初次化疗的联合用药和维持治疗。

    （4）放射治疗：其治疗价值有限。对于复发患者可选用姑息性局部放疗。

    3.交界性肿瘤  主要采用手术治疗。对于无生育要求的患者，手术方法基本参照卵巢癌，但临床Ⅰ期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术。交界性肿瘤预后较好，即使有卵巢外肿瘤种植，也可行保留生育功能手术。术后一般不选择辅助性化疗，只有对卵巢外浸润性种植者才考虑化疗。

    4.复发性癌  一经复发，预后很差，选择治疗时应优先考虑患者的生活质量。手术治疗的作用有限，应仔细、全面评估后实施。主要用于：①解除并发症；②铂感复发、孤立复发灶。化疗是主要的治疗手段，药物的选择应根据一线化疗的方案、疗效、毒副反应及肿瘤复发时间综合考虑，可按以下原则选择方案：①一线化疗不含钟类者，选择铂类为主的联合化疗；②一线化疗为铂类药物，化疗结束至肿瘤复发时间（无铂间隔）＞6个月者可再选择以铂类为主的联合化疗；无铂间隔＜6个月或一线化疗未达完全缓解者，应选用二线药物，如吉西他滨、脂质体阿霉素、拓扑替康、依托泊苷等。③选择靶向治疗，如聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制剂用于 BRCAI/BRCA2基因突变的铂敏感复发二线化疗的维持治疗。

                                                                                                                   （吕卫国）