• 生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女，大多为恶性。治疗原则基本同上皮性肿瘤，但恶心性肿痛的保留生育功能手术不受期别的限制。

• 性索间质肿瘤大多为良性，少数为低度恶性或恶性，常有内分泌功能。治疗原则基本同上皮性肿瘤。

    常见的卵巢非上皮性肿瘤为生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤，两者有各自的肿瘤起源、生物学特性和临床特点。

    一、卵巢生殖细胞肿瘤

    卵巢生殖细胞肿（ovarian germ cell tumor）为来源于原始生殖细胞的一组肿瘤，占卵巢肿瘤约20％～40％。多发生于年轻妇女及幼女，青春期前患者占60％～90％，绝经后思者仅占4％。除成熟畸胎瘤等少数组织类型外，大多类型为恶性肿瘤。

    【病理】

    1.畸胎瘤（teratoma）  为最常见的生殖细胞肿瘤，由多胚层组织构成，偶见只含一个胚层成分。肿瘤多数成熟、囊性，少数未成熟、实性。肿瘤的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度。

    （1）成熟畸胎瘤（mature teratoma）：又称为皮样囊肿（dermoid cyst），为良性肿瘤，占卵巢肿瘤10％～20％、生殖细胞肿瘤85％～97％、卵巢畸胎瘤95％以上。可发生于任何年龄，以20～40岁居多。多为单侧，双侧占10％～17％。中等大小，呈圆形或卵圆形，壁光滑、质韧。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。囊壁内层为复层鳞状上皮，囊壁常见小丘样隆起向腔内突出，称为“头节”。肿瘤可含外、中、内胚层组织。偶见向单一胚层分化，形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿（struma oval），分泌甲状腺激素，可出现甲亢症状。成熟囊性畸胎瘤恶变率2％～4％，多见于绝经后妇女；“头节”的上皮细胞易恶变，形成鱗状细胞癌，预后差。

    （2）未成熟畸胎瘤（immature teratoma）：为恶性肿瘤，占卵巢畸胎瘤1％～3％。多见于年轻患者，平均年龄11～19岁。肿瘤多为实性，可有囊性区域。含2～3胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。肿瘤恶性程度根据未成熟组织所占比例、分化程度及神经上皮含量而定。该肿瘤复发及转移率均高，但复发后再次手术可见到未成熟肿瘤组织向成熟转化，即恶性程度逆转现象，这是其独有的特征。

    2.无性细胞瘤（dysgerminoma）  为恶性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤1％～2％。好发于青春期及生育期妇女。中度恶性，单侧居多，右侧多于左侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状，切面淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞质丰富，瘤细胞呈片状或条素状排列，有少量纤维组织相隔，间质中常有淋巴细胞浸润。对放疗敏感。

    3.卵黄囊瘤（ yolk sac tumor）  为恶性肿瘤，较罕见，占卵巢恶性肿瘤1％。来源于胚外结构卵黄囊，其组织结构与大鼠胎盘的内胚窦特殊血管周围结构（Schiller-Doal小体）相似，又名内胚窦瘤（ endodermal sinus tumor）。常见于儿童及年轻妇女。多为单侧，较大，圆形或卵圆形。切面部分囊性，组织质脆，多有出血坏死区，呈灰红或灰黄色，易破裂。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞扁平、立方、柱状或多角形，分泌甲胎蛋白（AFP），故患者血清AFP升高，是诊断及病情监测的肿瘤标志物。恶性程度高，生长迅速，易早期转移，但该肿对化疗十分敏感，现经手术及联合化疗，生存期明显延长。

    【治疗】

    1.良性生殖细胞肿瘤  单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术，双侧肿瘤者应行双侧卵巢肿瘤剔除术。绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术。

    2.恶性生殖细胞肿瘤

    （1）手术治疗：对于无生育要求的患者，建议行全面分期手术。对年轻并希望保留生育功能者，无论期别早晚，均可行保留生育功能手术。若患者为儿童或青春期少女，可不进行全面分期手术。对复发者仍主张积极手术。

    （2）化学药物治疗：除Ⅰ期无性细胞瘤和Ⅰ期G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化疗。常用的化疗方案为BEP，但各家报道的具体用法略有不同，国际妇产科联盟（FIGO）癌症报告（2015年）推荐的用法见表27-4。在考虑使用博来霉素前，应给予肺功能检查。

表27-4  卵巢恶性生殖细胞肿瘤常用化疗方案

    （3）放疗：  无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤。

    二、卵巢性索间质肿瘤

    卵巢性索间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor）来源于原始性腺中的性索和间质组织，占卵巢肿瘤5％～8％。由性索演化形成的肿瘤为颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，由间质演化形成的肿瘤为卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。肿瘤可以由单一细胞构成，也可由不同细胞混合构成。此类肿瘤常有内分泌功能，故又称为卵巢功能性肿瘤。

    【病理】

   1.颗粒细胞-间质细胞瘤( granulosa- stromal cell tumor）由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分如成纤维细胞及卵泡膜细胞组成。

    （1）颗粒细胞瘤（granulosa cell tumor）：分为成人型和幼年型两种病理类型。

    成人型颗粒细胞瘤占卵巢肿瘤的1％，占颗粒细胞瘤的95％，为低度恶性肿瘤，可发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素，青春期前患者可出现性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生，甚至子宫内膜癌。肿瘤多为单侧，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性;切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形囊腔，菊花样排列、中心含嗜伊红物质及核碎片(Call-Exner小体）。瘤细胞呈小多边形，偶呈圆形或圆柱形，胞质嗜淡伊红或中性，细胞膜界限不清，核圆，核膜清楚。预后较好，5年生存率达80％以上，但有晚期复发倾向。

    幼年型颗粒细胞瘤罕见，仅占颗粒细胞瘤的5％。主要发生在青少年，98％为单侧。多数患者在初诊时为早期，肿瘤局限于一侧卵巢，故预后良好。若肿瘤破裂、腹腔积液细胞学阳性或肿瘤生长突破卵巢，则术后复发风险较高。镜下见肿瘤呈卵泡样结构、结节或弥散状生长，肿瘤细胞胞质丰富，缺乏核纵沟，核分裂常见，明显的核异型占10％～15％。

    （2）卵泡膜细胞瘤（theca cell tumor）：常与颗粒细胞瘤同时存在，但也可单一成分，多为良性。良性多为单侧，圆形、卵圆形或分叶状，表面被覆薄的有光泽的纤维包膜。切面为实性、灰白色。镜下见瘤细胞短梭形，胞质富含脂质，细胞交错排列呈旋涡状，瘤细胞团为结缔组织分隔。常合并子宫内膜增生甚至子宫内膜癌。恶性少见，预后比卵巢上皮性癌好。

    （3）纤维瘤（fibroma）：占卵巢肿瘤2％～5％，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，实性、坚硬，表面光滑或结节状，切面灰白色。镜下见由梭形瘤细胞组成，排列呈编织状。纤维瘤伴有腹腔积液和（或）胸腔积液者，称为梅格斯综合征（Meigs syndrome），手术切除肿瘤后，胸腔积液、腹腔积液自行消失。

    2.支持细胞-间质细胞瘤（sertoli-leydig cell tumor）  又称为睾丸母细胞瘤（androblas-toma），罕见，多发生在40岁以下妇女。单侧居多，通常较小，可局限在卵果门区或皮质区，实性，表面光滑而滑润，有时呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或黏液。镜下见不同分化程度的支持细胞及间质细胞。高分化者属良性，中低分化为恶性，占10％。可具有男性化作用，少数无内分泌功能者雌激素升高，5年生存率70％～90％。

    【治疗】

    1.良性性索间质肿瘤  单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术，双侧肿瘤者应行双侧卵巢肿瘤剔除术。绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术。

    2.恶性性索间质肿瘤

    （1）手术治疗：参照卵巢上皮性癌。ⅠA、ⅠC期有生育要求的患者，可实施保留生育能力手术，推荐全面分期手术；但对肉眼观察肿瘤局限于卵巢者，可考虑不进行淋巴结切除术。复发患者也可考虑手术。

    （2）术后辅助治疗：Ⅰ期低危患者术后随访，不需辅助治疗；Ⅰ期高危患者（肿瘤破裂、G3、肿瘤直径超过10～15cm）术后可选择随访，也可选择化疗。Ⅱ～Ⅳ期患者术后应给予化疗，方案为铂类为基础的联合化疗，首选BEP或紫杉醇/卡铂方案。对局限型病灶可进行放疗。