第二节　不常用导联

一、V₇、V₈、V₉导联

将探查电极分别后移至左腋后线、左肩胛线及后正中线，与V₄、V₅、V₆同一水平。对疑有左心室肥大、心肌梗死或心脏移位等情况，采用一般导联又难以肯定时，可加做这些导联。

二、V'₁～V'₅及V_'1～V_'5导联

在特殊情况下需描记V'₁～V'₅或V'₁～V'₅导联。前者的位置是分别置于V₁～V₅位置上的上一肋间处，后者的位置分别是于V₁～V₅的下一肋间处。极少的情况下需加做V₁～V₅位置上、下之二、三肋间的导联，分别以V″₁～V″₅或V_″1～V_″5等表示。另一种标示方法是在括弧内写出具体肋间的数字，例如V₅位置上的上肋间(第4肋间)，以V₅(4)表示;V₅位置的上二肋间以V₅(3)表示，V₅位置上的下一肋间以V₅(6)表示，依次类推。

有时需在胸导两个常规部位之间加做一个导联，如V₄与V₅连线中点放探查电极，则以V₄～V₅表示之。

加做这些特殊导联的意义是为了正确反映心脏除极时的平面向量，大多用于疑有心肌梗死、肺气肿或身体高大、心前区宽阔的患者。

三、右胸导联

探查电极放于右胸壁，相当于V₃～V₈相对应的部位，无干电极接中心电站，分别以V₃R～V₈R表示。用于协助右心室大、右位心及心脏移位等情况的诊断。

四、双极胸导联

正极放于胸部，负极连接于肢体，即成为双极胸导联。负极连接于右上肢、左上肢或左下肢，分别称为CR、CL、CF导联;正极分别放于单极胸导联相应的部位，分别称之为CR₁～CR₆、CL₁～CL₆、CF₁～CF₆，其波形与单极胸导联相似，振幅偏小。

五、VE导联

探查电极放于胸骨的剑突处，无干电极连接中心电站。对怀疑有后壁心肌梗死而又不能充分肯定时，可采用此导联。

六、S₅导联

正极放于胸骨右缘第5肋间，负极放于胸骨柄处。该导联P波较为清晰，有心律失常，常规导联P波显示不清时，可选用此导联。

七、心房导联

探查电极放于胸骨右缘第3肋间，无干电极连接中心电站，该导联P波显示亦较清晰。

八、改良CL₁导联(MCL₁导联)

正极放于胸骨右缘第4肋间，负极放于左侧锁骨外1/3下方，地线连接于右侧锁骨外1/3的下方。该导联描记出波形与V₁导联相似，P波显示清晰，是诊断左、右束支传导阻滞，左、右心室性过早搏动和宽QRS鉴别诊断的最好导联(图5－10)。

图5－10　改良CL1(MCL1)导联电极放置的部位

九、“ABC”导联

该导联为双极胸导联，三个导联的正极均放在剑突部，导联A负极放于胸骨柄正中，导联B负极放于左腋中线剑突水平，导联C负极放于右肩胛线剑突水平。A、B、C三个导联轴相交于剑突并在下上、左右及前后三个方向相互垂直，且探查电极靠近心脏，故能较好地反映出心电向量的确切变化。A、B、C导联心电图波形规律，是研究心电向量的较好导联，同时导联A反映心房增大较常规导联敏感准确，振幅较高，有助于心律失常的分析。A、B、C导联心电图的正常标准为:

1．各导联P波直立，偶见PB倒置，PA小于0．25mV，PB及PC小于0．2mV。

2．各导联R波，RB/SB小于1，RA与RC如占优势，则电压不应超过1．0mV。

3．SA、C在男性小于2．5mV，在女性小于2．0mV，SB在男性小于3．5mV，女性小于3．0mV，SA、SB、SC相加，在男性小于8．0mV，在女性小于6．5mV。

4．TA不应倒置，TB倒置常见，亦可呈直立或双向，ST偏移向上小于0．1mV，导联B可达0．2mV，向下小于0．05mV。

十、食管导联(E导联)

食管导联对食管调博以及鉴别不同的心律失常、判断后壁心肌梗死时有用，我院还用特制的电极进行食管心脏电复律。其操作方法是将探查电极通过橡皮管送入食管内，然后与心电图机的左上肢导线正极连接，负极与右上肢导联连接，用标准Ⅰ导联描记。如图5－11所示，正常食管导联心电图有三种波形，即心房上部波形、心房波形、心室波形。一般先描记心室波，然后相继描记心房波及心房上部波。E₃₀～E₃₈相当于心房的水平，E₃₆～E₄₂相当于左心室后壁的水平。

图5－11　食管导联的及各种波形受检者身高162cm正常成人食管导联心电图

十一、头胸导联

(一)头胸导联的连接　头胸导联(HC)以右前额为参比点，接地点距之2～5mm，测试点数目据诊断要求而定，取1～24个点均可。体记录部位按对称坐标法8×15=120点的阵列选点，欲对左右房室进行全方位的观察，可取如下24点:周壁导联HV₂～HV₉、HV₁～HV₉R与Wilson导联V₂～V₉、V₁～V₉R对应;膈面导联HL₃、HO、HR₃与Ⅱ、aVF、Ⅲ对应;高侧壁导联AL₃、CL_2、4、6与Ⅰ、aVL对应;AR₃与aVR对应，在上述HC₂₄导联中，除AR₃外均具一级诊断能力，极少假性倒P、假性倒T、假性倒Q波和假性ST段位移，能较好地排除常规导联心电图(RLECG)的各种假性和改变。

(二)头胸导联ECG与常规导联ECG　40年代美国心脏学会公布常规12导联心电图正常值，被检对象例数418～960例不等;今年启用的MC₁、MC₆、心腔导联和食管导联等尚未见大样本正常值之报告。

1991年全国头胸导联理论与实验研究协作组(包括北京大学第一附属医院、上海医科大学中山医院、解放军301医院和四所军医大学附属医院在内的413个单位公布了HC导联正常值，资料来自22个省市区，统一正常标准检测程序，用全同步法或普通同步法检查健康人1616例，每例记录24导联HC心电图与22导联常规心电图，共139万个数据，结果表明两种ECG的PR和Q－T间期以及P、QRS、T时间无显著差异(P＞0．05);在分组测试中，各年龄组、各性别组和各地区组之间，各波振幅的差异远小于同一组内的正常变动范围，HC导联心电图各波振幅的最大值与最小值均在Kossmann报告常规导联正常值范围之内，这为HC导联借鉴常规导联的诊断标准及在此基础上经过实践对HC诊断标准进行修订提供了可行性依据。

这两种导联系统正常人的ECG比较，HCECG的P波、R波和T波呈正相分布，其出现率及振幅，普遍大于RLECG(P＜0．01);P、R和T波变异系数，前者大多小于后者(P＜0．01);q波与S波的振幅两种导联则互有参差，正常人HCECG无宽深Q波，但某些部位的q波深度和出现率却大于RLECG，HCECG的S波一般集中在胸骨体部向两侧渐浅，呈对称分布，而RLECG的主波方向却呈偶极分布，对左右房室全方位诊断提供正常基础图形。

(三)HC导联的理论依据

1．电子学依据　从电子管、晶体管到集成电路的电子技术进步过程中，几代心电图仪都采用差分放大电路设计，有3个输入端，即正极、负极和地极。正、负极分别与地极构成2个对称输入回路，互相比较，这种电路有3条原则(图5－12)。

(1)优势原则　从正或负输入端输入的信号，对最终放大结果有等效作用。不管正端或负端输入，强的输入信号总是起主导作用，人为地将正端定为测试电极，负端定为参比电极(甚至称为无干电极)与差分放大器电路的放大原理并不相称。

根据“优势原则”，为了最大限度地表达测试部心电活动的特征，如果探察部位心电活动从正端输入的话，参比部位(负输入端)就应选择在心电活动强度尽可能弱的位置，才能有效地减低负输入端信号带来的“假性改变”，以突出正输入端信号的特征，这是把参比部位选在心电准寂静区——右前额的依据之一。

(2)抑放原则　差分放大器对从正负端分别输入的信号进行比较，给差模信号放大，对共模信号产生抑制;心电信号来源于各向异性的同一心电场源，任何二个部位的心电信号相比较，都是一种包含着差模成分与共模成分的混合信号，因此，为了突出正输入端信号的特征，应尽可能选择振幅低与时相变化缓的信号从负端输入，以减少负输入端信号对成图干扰，包括因与正输入端信号共模成分过大使仪器输出的图形变小甚至难辨，或因其差模成分过大而导致仪器输出的图形有假性的倒T、倒P和宽深Q变化，这是把参比部位选在右前额的依据之二。

图5－12　心电差分放大器对心电成图的影响

(3)地电极原则　在差分放大器内，地作正负输入回路的交接点，利于正负端输入信号比较。从这一角度考虑，地电极位置可以随意选择，并与大地接通;但是，若取差分放大器负输入端部位与地电极位置十分接近，使这两者电位与相位基本一致时，差分放大器的输出信号，实际上是正输入端信号与地极信号之间的电位差与相位差的综合放大，在这种情况下，地电极的位置需慎重选取。

由于地电极放在身体某一部位，它一定受到心电场的影响，在浮置地的情况下，地电极接受的亦是一个缓变心电势，为了突出正输入端信号的特性，所以地电极也应在心电准寂静区内选点。根据上述原则，头胸导联将负输入端与地电极位置并置右前额，相距2～5mm是一个较理想的方式。

2．解剖学依据　右前额等处为心电准寂静区是由其解剖方位决定的，它正对心底部，该部为房室进出口，以瓣状模分隔为主，心电活动弱:心底周边部是最后除极化区，除极方向主要指向膜部而背向体表，与右前额的方位几成直角，其电活动对右前额影响小，可见HC导联参比点及地电极处在心电位场的准电寂静区，它们的电位与相位无显著差异，并且接近理想零点，所以产生心电共模抑制效应及异常差模放大效应的作用会尽可能弱化，减少了仪器设计固有弱点导致的心电图失真，使测试点的P－QRS－T各波阵表达得更真实，Q、R、T正相波阵完整地表现出来，因此HC导联的单极性优于Wilson导联。

3．参比量的单一性　这是HC导联设计的第三依据，因为:

(1)心脏各部位除极化存在着一定的时序关系，各部除极化强度与方向具有多样性，机体是一个定型的电阻率差异大且分布不均匀的特殊异体，平均电阻率(resistivity)为500～800(Ω·cm)，因而体表各部位的心电势具有一定的时相与强度的差异。

(2)在常规12导联中，有6个参比量，检测结果无法统一比较，诊断标准呈波动状态，除Ⅱ、V_4～64个导联外，假性变化在另外的8个导联中时有出现，由此衍生出的矛盾现象，只好靠“经验”来弥补，如QS波在aVR属正常，在V₄等4个导联属异常，而在其余的导联中则是两可。

(3)以往设计导联大多只考虑成图振幅之大小，及各导联组间的相互正交关系，没有一种导联系统考虑过以同一种参比量来表达全体表心电图形的多型性，习用12导联虽较已有任一导联系统优越，成为常规，目前又强调12导联同步记录的必要性，这虽是一种技术上与概念上的进步，然而任何一个理想的比较系统，均应在采用同一参比量，否则难免紊乱。

为此，HC导联设计采用单一参比量，且与地电极一起位于心电活动的准寂静区，因而使上述失误减少到最低水平，假性改变极少，一极导联有23个图形变化规律，诊断标准统一。HC导联与常规导联全同步大样本记录结果表明，HC导联心电变异最小，如胸部V₃R～V₆R各R波振幅最大最小值相差一般在5～26倍，小于同步记录的Wilson导联值(20～37．5倍)，远小于一般文献记载范围(21～78倍)。

(四)头胸导联心电图诊断标准简介　1988年全国首届心电新导联新概念假说学术会议通过了“头胸导联临床心电图学(HCECG)诊断参考标准草案”。此后，经全国HC导联理论与应用研究协作组4年的共同努力，完成37个病种15余万例常规导联与HC导联的对比观察。初步结论是:常规导联ECG能诊断的疾病，HC导联ECG均能诊断;常规导联ECG无法诊断的疾病，HC导联ECG常有特征性变化;尚未见常规导联ECG能诊断而HC导联ECG不能诊断的报告。

普查结果证实，一级导联即无假性改变导联，在扩大的22导常规导联中，有4个以及一级导联(Ⅱ、V_4～6)。在24导联HC心电图中23个为一级图形，各项指标的正常范围亦与常规一级导联基本一致，相应部位图形的正向振幅略大，负向振幅或大或小，随着临床对比观察增多，HC导联对常规导联的优势将会进一步体现。

“HCECG诊断参考标准(草案)”的制定依据是:HCECG本质上是心电图，因此，对正常HCECG图形的基本描述沿袭以往规定;心电异常的诊断标准，分为下述4种情况:

1．与常规标准一致　占原有标准80%以上，包括:①心肌梗死标准:病理性Q波，宽度≥0．04s、高度＞1/4R波、ST段弓背状抬高和T波。②心肌缺血劳损标准:ST段水平型或垂钓型下移≥0．05～0．075mV、T波低平＜1/10R波或倒置。③各种心律紊乱标准:包括依赖P波和PQ段诊断的各种传导阻滞，依赖QRS波形态诊断的各型预激、异位心律或传导阻滞，各种心率过速过缓，各种逸搏与逸搏心律，期前收缩，扑动与颤动，干扰与夺获等，与原有标准相同。

2．与常规标准基本一致　包括:①心脏炎症性病变，包括心肌炎、心肌病、急性心包炎;②部分先天性心血管异常，如右位心、动脉导管未闭、房室间隔缺损、肺动脉狭窄等;③药物与离子的影响，如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、乙胺碘呋酮、苯妥英钠、利多卡因、锑剂、高或低血钾、高或低血钙的影响等。

3．与常规标准差异较大　包括:①损伤定位的改进:Wagner将左心室作12节段分区将右心室游离壁排除在外，并且突出室间隔的定位，这对超声影像学的诊断十分有用;但是，鉴于心腔内血池对室间隔部中心区电活动的外传有明显的衰减作用，使其在体表的表现不明确，见有室间隔中心部急性梗死甚至穿孔，而体表心电未发现异常者;加上HCECG对右心室病变有很强的表达能力。所以，我们提出在冠状动脉部剖分布基础上的20分区法［图5－13(1)］。从心底到膈面沿长轴方向将左右心室心外膜面分上壁、周壁、膈面三段，上壁(心底部)有前上间壁，左前上、左侧上、左后上和右前上、右侧上、右后上7个部位;周壁(中段)有前间壁、左前、左侧、左后和右前、右侧、右后7个部位;膈面(下段)有左前膈、左侧镉和右前膈、右侧膈、右后膈6个部位，共20个部位。按对称坐标法体表相应分为20个区［图5－13(2)］。②导联的替代:凡用Ⅱ、aVF、Ⅲ作膈面病变诊断的，以HL₃、HO、HR₃代替;欲对膈面病变进一步准确定位，可加作H平面一周记录，将膈面病变按6区定位，凡用Ⅰ、aVL、者均以AL₃、CL_2、4、6代替，作高侧壁病变诊断，分为左前上壁、左侧上壁和左后上壁3个部位，凡用V₂～V₉、V₁₃有典型改变。③电轴测量的替代。可用CL₄/hR₃(替代Ⅰ/Ⅲ)或CL₄/HO(替代Ⅰ/aVF)检测HCECG的P电轴QRS电轴和T电轴。在实际计算中，尽管HC导联心电轴的计测采用心电源与CL₄、HR₃之间的实际方位夹角(150°)，大于常规导联人为缩小了的心电轴夹角(120°)。但是，观察结果表明，HC导联的P、QRS和T电轴的平均值与常规导联十分接近(P＞0．05)，且变异范围远小于常规心电轴，规律性强。

图5－13　心脏20分区图解(1)心表分区;(2)体表分区

4．需要重新拟订的标准有:①对心房、心室肥大时心电图各波振幅的标量指正。②肺心病(包括急性与慢性)心电指正。③某些先心病(先天性紫绀等)指正。

十二、F导联体系

额面六轴系统由三个标准导联和三个加压单极肢体导联组成，其排列方式已在前文中作过介绍。国外有的学者建议，将导联排列方式变动为aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ的顺序(图5－14)。心电图机的选择键就有这样的导联装置。从图5－14中可以看出，这种导联的排列方法与正常Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF排列方式所记录出的图形并无显著不同。－aVR导联的波形是aVR导联图的倒像。

国内黄宛教授1995年8月建议将现行的肢体导联系统合并为单一的“F”导联系统。理由是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、aVF导联同在一个额面上。如打破了过去的惯例，按顺序先后记录aVL、Ⅰ、－aVR、Ⅱ、aVL、Ⅲ导联，分别称之为F₁、F₂、F₃、F₄、F₅、F₆导联，简称F导联系统。心电图机的导联应这样标记:F₁、F₂、F₃、F₄、F₅、F₆、V₁、V₂、V₃、V₄、V₅、V₆，故应加以改造。将加压单极肢体导联向量×1．15倍，记录出的额面F导联心电图波形才能与标准导联电压相匹配。测量心电轴时，不需要再乘1．15。F导联可以看出，P、QRS－T在逐渐改变，正与胸壁V₁～V₆导联自右向左排列那样在有顺序地改变着(图5－15)。他认为“F”导联系统简单明了，易于理解，最终会是被心电图工作者所接受的。将过去额面的标准导联和加压肢体单极导联简化成F导联系统，加上反映横面的胸壁V₁～V₆系统，同样也是12导联心电图。其排列顺序是:F₁、F₂、F₃、F₄、F₅、F₆、V₁、V₂、V₃、V₄、V₅、V₆。F导联系统虽简单明了，但推广应用仍有较大困难。

图5－14　肢体导联心电图的排列顺序

图5－15　F导联体系

五、有关导联的几个问题讨论

根据心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009，结合有关文献将有关心电图导联的几个问题介绍如下:

(一)常规心电图导联

1．3个加压肢导联和6个心前导联均以中心电端作为无干电极，因此，所有电极都是“双极”，用“单极”描述3个加压肢导联和6个心前导联是不确切的。

2．电极放在肢体不同部位可以形成不同的心电图，尤其是左上肢更明显。患者位置的改变、可以改变心电图的振幅和电轴。心前导联高一肋或低一肋可以导致QRS－T波振幅的改变。

(二)肢导联各导联之间的相互关系　三个标准导联的相互关系假定如下:

根据等边三角形几何原理，可以从任何两个标准导联上测得电位差来计算出电偶的方向、大小，即心电向量成为早期临床心电学的理论基础。

Einthoven定律是由下列实际情况计算出来的:用R、L、F分别代表右上肢、左上肢及左下肢，V代表电压的数值。

把VF－VR=Ⅱ代入上式内即得:Ⅰ+Ⅲ=Ⅱ

已知:Ⅰ导联=VL－VR，Ⅱ导联=VF－VR，Ⅲ导联=VF－VL

以上公式称为Einthoven定律。在同步多导联记录，Ⅰ导联+Ⅲ导联的电压=Ⅱ导联电压。在少数情况下测得的结果也不一定符合上述的公式，这可能是由于三个导联并非在同一时间描记，因同一向量不在同一时间出现而影响计算的缘故。

VL、VR、VF代表三个肢体的普通单极肢体导联:aVR导联是测量右肩电位与左肩、右足平均电位差。

根据三角形学说:VR+VL+VF=0　(式2)

即:VL+VF=－VR，亦即　(式3)

将公式(1)代入此公式内，则可改为:

同理:

由式4可以看出，描记aVR时，Goldberger的“无干电极”虽已有一定的电位，但aVR与VR比较，aVR只有量的差别而无性质上的差别。

(三)aVR导联的意义　－aVR导联位于Ⅰ、Ⅱ导联之间，反映左心室下侧壁心电向量，对诊断左心室下侧壁心肌缺血、心肌梗死、宽QRS波群心动过速的鉴别诊断有较大的价值。

(四)十二导联和同步十二导联　同步十二导联心电图和同步十二导联动态心电图更有利于心律失常和心肌缺血的定位诊断，建议推广使用。

(陈清启　梁德才)