第一节　心电轴

在心电图诊断中，心电轴是一个重要参考指标。它对于诊断某些心脏疾病如心室肥大及左前分支或左后分支传导阻滞，具有较重要的价值。

一、心电轴的概念

(一)导联轴　在某一导联中，正负电极之间的联线，称为该导联的导联轴。根据爱氏角学说的假说，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联轴都在同一个平面上，把它们连起来可成为一个等边三角形，在这个三角形内，连接三角对角线，分别代表三个加压单极肢体导联轴(图6－1)。

图6－1　肢体导联轴

将六个肢体导联轴平行移至0点中心处，便可得到一个辐射状的几何图形，称为贝莱六轴系统(图6－2)。

图6－2　额面肢体导联轴六轴系统

各胸导联的导联轴近似在一个水平面上，所以胸前导联轴又称为水平面导联轴(图6－3)。

图6－3　横面导联图

(二)心电轴　心脏在除极和复极过程中的每一瞬间都产生许多小电轴。如果按平行四边形法将这些小向量综合起来，即形成瞬间综合向量。广义地说，心房、心室在除极和复极过程中所产生的各瞬间心电向量均称为心电轴。简单地说，心电向量的轴心线叫做心电轴。如果把整个心房、心室除极和复极过程中无数个方向和大小不断转变的瞬间向量综合成一个向量，来说明P、QRS波群和T向量在一个总的时间内的平均方向与强度，即称为P波、QRS波群或T波的平均心电轴。由于心电轴位于空间，具有上下、左右、前后三个方向，测量起来极不方便。因此，临床上通常所指的平均心电轴，实际上是额面平均心电轴，它代表了心房、心室肌除极(或复极)向量在额面的方向(角度)和大小(长度)。由于P波和T波平均心电轴的测量不如QRS波群的平均心电轴重要，因此临床上只测量QRS波群的平均心电轴，仅在特殊需要情况下，另行测量P波或T波的平均心电轴。

二、平均心电轴测量方法

平均心电轴的测量方法有面积计算法、坐标图法、三角形法、六轴系统法和目测法。

(一)面积计算法　QRS波群的平均时间性轴代表了QRS向量环整个时间内的平均向量，故带有一个时间因素。因此，测算时应根据两个肢导联(通常采用Ⅰ、Ⅲ导联)、QRS波群的面积(即电压和时间和乘积)来计算才较为合理。其方法:

1．用三角形面积计算公式(面积=求出Ⅰ导联和Ⅲ导联面积的代数和(由向上的R波面积减去向下的Q或S波的面积)。亦可用求积仪测量。

2．然后根据额面六轴系统或Einthove三角形的原理，将Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群面积的代数和分别标记在各导联轴的相应部位，并作垂线。

3．连接0点至两垂线之间的连线，即该人的平均心电轴(图6－4)。

图6－4　心电轴的测量方法

从理论上讲，用任何两个肢导联中QRS波群的净面积来计算QRS平均心电轴都比较精确，但实际上精确测量QRS的净面积是比较困难的，即使应用求积仪(Planimtter)测量亦十分不便。更重要的是，人体心脏的位置也不像Einthoven假说那样处于三角形的中心，故即使把Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群净面积测量出来，也不能十分精确地计算出其平均心电轴。因而，临床上通常采用测量Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的高度，而不需要计算其宽度。

(二)坐标图法　为了方便，有的学者设计用坐标图来求得心电轴。如图6－5所示，横轴代表Ⅰ导联，纵轴代表aVF导联，两轴相交为O点。以O点为中心作圆，横轴左端与圆周的交点为0°，右端与圆周交点为+180°;纵轴的上端与圆周的交点为－90°(+270°)，下端与圆周的交点为+90°。再将圆周上分成若干度数，即可根据Ⅰ导联和aVF导联QRS波群的代数和，来计算QRS平均心电轴。具体方法为:测算Ⅰ导联QRS波群的代数和，在横轴上标记并作垂线;然后测算aVF导联QRS波群的代表和，在纵轴上标记并作垂线，两垂线相交A点，连接OA，所指向圆周的度数即为平均心电轴。如图6－6所示Ⅰ导联中Q波振幅为2mm，R波为10mm，S波为1mm，其代数和为10－2．0－1．0=+7．0;aVF导联R波为2mm，S波为－8mm，其代数和为－8+2=－6，将计算所得数值标记在坐标图中相应的位置，求得其平均心电轴为－40°。

图6－5　坐标图

图6－6　Ⅰ导联和aVF导联波形振幅计算图

除Ⅰ、aVF导联外，Ⅱ和aVL导联，Ⅲ和aVR导联，各自的导联轴均相互垂直，亦可采取上述方法测量心电轴。值得提出的是，标准肢导联和加压单极肢体导联，这两种导联系统所记录的电变化波形，在电压的比例上是不一样的，必须根据标准导联1．15×单极加压肢导联这一公式进行校正后，才能利用aVF导联与Ⅰ导联作图以确定其心电轴。

此外，在利用QRS波群振幅的代数和计算心电轴时，如果R波与S波(或Q波)的宽度差别很大，则各波振幅便不能代表各波面积，用振幅法计算心电轴也就不准确了。

(三)三角系统法　三角系统法即根据Einthove三角形的原理来测算额面平均心电轴。其方法为:

1．根据Einthoven三角形的原理作图(图6－7)，三角形的三个边分别代表Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联。

图6－7　Einthoven三角形的原理振幅法测定心电轴

2．测量Ⅰ导联QRS波群各波的振幅，计算出其代数和，同法计算出Ⅲ导联的代数和。

3．将Ⅰ、Ⅲ导联振幅的代数和标记在各自导联轴的相应部位，并各自作垂线。

4．两垂线相交于A，连结三角形中O点至A，OA即代表QRS平均心电轴的方向。

(四)六轴系统法

1．画出或购买特制的肢体导联六轴系统坐标图(图6－8)，在六轴系统中，Ⅰ导联向左侧方向为－180°，向右侧为0°;Ⅲ导联向上方为－60°，向下方为+120°。

图6－8　肢体导联六轴系统坐标图

测量计算Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群电压的代数和，并标记在Ⅰ、Ⅲ导联轴的相应部位，各自作垂线，相交于A。

2．两垂线交点A与O点连线，OA所指的方向即为QRS平均心电轴的方向(图6－9)。

(五)目测法　目测法判定平均心电轴比较简单迅速，基本上可满足于临床的需要。目测的方法有以下几种:

1．根据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波形判断心电轴的度数范围。

(1)心电轴正常　Ⅰ、Ⅲ导联主波方向均向上。

(2)心电轴左偏　Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下。

图6－9　六轴系统法测定心电轴

(3)心电轴右偏　Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上。

Ⅰ导联代数和等于零，Ⅲ导联呈正者，心电轴为90°;

Ⅰ导联代数和等于零，Ⅲ导联呈负者，心电轴为－90°;

Ⅲ导联代数和等于零，Ⅰ导联呈正者，心电轴为+30°;

Ⅲ导联代数和等于零，Ⅰ导联呈负者，心电轴为－150°;

代数和Ⅰ导联正，Ⅲ导联负，绝对值相等，心电轴为－30°;

代数和Ⅰ导联负，Ⅲ导联正，绝对值相等，心电轴为+150°;

代数和Ⅰ、Ⅲ导联均正，绝对值相等，心电轴为+60°;

代数和Ⅰ、Ⅲ导联均负，绝对值相等，心电轴为－120°;

代数和Ⅲ导联负，Ⅰ导联正，绝对值Ⅲ＞Ⅰ，心电轴为＞－30°;

代数和Ⅰ导联负，Ⅲ导联正，绝对值Ⅰ＞Ⅲ，心电轴为+150°;

代数和Ⅰ导联正，Ⅲ导联负，绝对值Ⅰ=1/2Ⅲ，心电轴为－60°。

此外，如遇Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均有R波及S波，其正负波的代数和均较小或接近于0，无法确定心电轴的度数，属于不定轴，可不必测量其心电轴。

2．根据六轴系统目测心电轴度数。在六个肢体导联中，找出QRS电压的代数和恰好等于0(即R=S或Q=R)的导联，则心电轴的方向大致与该导联垂直。例如aVR导联QRS波群电压的代数和等于零，则心电轴的方向垂直于aVR导联，可能是+120°或－60°，然后再根据Ⅲ导联QRS波群的主波方向判断，如向上为+120°，如向下则为－60°。

三、正常心电轴及其生理影响因素

(一)正常心电轴　正常心电轴的变动范围较大，在－30°～+110°，一般为0°～+90°，平均+58°。

(二)影响心电轴的生理因素

1．心脏的解剖位置　瘦长体型或横膈较低的患者(悬垂型心脏)，心电轴常右偏;肥胖或横膈升高的患者(横置型心脏)，心电轴常左偏。

2．体位　坐位时心电轴向左偏移，立位时心电轴向右偏移。

3．左、右心室重的差异　新生儿右心室比重占优势，心电轴右偏，老年人左心室比重占优势，心电轴左偏。

四、心电轴偏移

(一)心电轴偏移的判断　虽然正常QRS波群平均心电轴范围较大，但在临床上规定小于+30°为心电轴左偏;大于+90°为心电轴右偏;0°～+30°为轻度左偏;－30°～0°为中度左偏;＜－30°为重度左偏;+90°～+120°为轻度右偏;+120°～+180°为中度右偏;＞+180°为重度右偏(图6－10)。

(二)心电轴偏移的临床意义

1．心电轴轻度左偏或右偏，如心电图正常，可认为无重要临床意义。

2．心电轴左偏常见于左心室肥厚、左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞，及冠心病、心肌炎、心肌缺血病变引起心肌纤维变性侵犯左心室壁或左前半支等。

3．心电轴右偏常见于右心室肥厚、右束支传导阻滞、左后分支传导阻滞、肺心病及某些先天性心脏病等。

有必要提及，心电轴正常者，不可认为心脏正常，因器质性心脏病患者可因两侧心室肥大，其除极向量相互“中和”，而无心电轴偏移。轻度心电轴左偏或右偏，也不能作为疾病的肯定依据，必须密切结合临床和心电图的其他表现进行综合判断。

图6－10　心电轴偏移的分类