第三节　心室复极差力

一、心室复极差力的概念

心室复极差力是心室除极与复极向量的综合向量。在临床心电图上，心室肌除极和复极的速度、方式及方向都有所不同。在多数导联上QRS波群主波基本向上，T波的方向也同样是向上的。假设心室肌的复极和除极过程相同，即先除极的心肌先开始复极(即由心内膜向心外膜复极)，且心肌复极和除极的速度也完全相同，则T波必然是一个与QRS波群大小相同而方向相反的波形。心室肌除极所产生的综合向量与复极时所产生的综合向量相加应等于零。如以QRS和T波的面积来表示心室肌除极和复极的综合向量，则可列成如下公式:

(A代表面积，Λ代表向量)。

但在实际中，心室肌的复极在方向上、大小上和速度上均与心室肌的除极过程不同，所以T波的形态、大小和时间完全不同于QRS波群。在多数导联上，T波的方向与QRS波群主波方向一致，其波顶圆钝且时间延缓。即:

如我们用表示平均心电轴的方法分别代表QRS及T波的综合向量，则可作图如下:

如图6－12所示，OA代表心肌除极，即QRS综合向量，如复极向量与OA的方向相反且大小相等，可用OB表示。但在实际中T向量无论在方向上、大小上均与OB不同，图中的OC代表实际测得的T向量。这说明另外有一种使OB向量变为OC向量的力量。这个力量在图6－12中所示为平行四边形OBCG的OG，是由于心室复极与除极间存在着速度、方式及温差等种种原因，而产生使T波有所改变的力量，在临床心电图学中称为心室复极差力或心室坡级极(VG)。换言之，理论上的心室复极向量(OB)与心室复极差力(OG)的合力，便是实际的T向量(OC)。

图6－12　心室复极差力(VG)计算方法图解

二、心室复极差力的产生

前已述及，如心肌除极与复极方式、速度完全相同，则T波必然是一个与QRS波群大小相同而方向相反的波形，但临床心电图都与此相反，T波方向常与QRS波群方向一致，其形态和大小亦与QRS波群不同，这是怎样产生的呢?

有人做了如下试验:给心外膜心肌适当加温，发现可使外膜处心肌的复极速度加快。此时刺激内膜侧心肌，并记录内外心肌除极、复极曲线。由于内膜侧心肌除极和复极时间未变，内膜侧曲线时间和形态正常;外膜侧心肌的确除极速度未变，但复极速度加快，这样外膜心肌除极和复极的时间必然缩短。缩短的外膜曲线面积小于内膜曲线的面积，二者的代数和不再等于零，而是等于一定的数值。这个数值就是使T波由倒置变为直立的力量，它是由于外膜心肌复极加快而引起的，故称之为心室复极差力，以G表示。为了便于理解，参阅图6－13，其T波称为实际T波，用AT表示，外膜除极晚于内膜除极的面积，A_TR代表回归T波。图中等电位下方虚线为假设未缩短的外膜曲线和回归T波;等电位线上方为心内膜和心内膜的除极、复极曲线;G表示内膜曲线面积减去外膜曲线面积。

由于A_QRS+AT等于内膜曲线面积减去缩短的外膜曲线的面积，二者之差又等于心室复极差力面积G，故以

分别代表心室复极差力向量QRS向量、实际T向量、假设T向量，则:

(1)式表明心室复极差力向量等于QRS综合向量与实际T向量之和，因此，根据QRS综合向量和实际的T向量，便可求出心室复极差力。

(2)式表明心室复极差力向量就是加于假设T向量之上、使之变为实际T向量的心室复极向量，也就是说，心室复极差力就是使假设T向量变为实际T向量的一种力量。

图6－13　心室复极差力、回归T波、实际T波与QRS波群的关系

在第三章中已述及，人类心脏外膜侧温度较高，且承受的压力较小，故心外膜侧心肌复极速度快于心内膜侧，产生了心室复极差力。

三、心室复极差力测量方法

从理论上讲，心室的除极和复极过程是在一个立体的或空间范围内变动着。因此，应用一个空间向量环来表达心肌除极和复极的电活动更为确切。心室复极差力既然与心室肌复极过程密切相关，那么，心室复极差力也应是一个空间向量，也就是，它也应具有上下、左右和前后方向。但截至目前，测量立体VG向量尚存在困难，所以在临床上仅测量立体VG在额面上的心室复极差力，也就是说应用肢导联上所测得的QRS平均电轴和T平均电轴来测量额面心室复极差力。首先计算Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群和T波的面积(QRS及T波的形态基本是呈三角形，可根据三角形的面积等于基底宽度乘高之半来计算之，正向波求得的面积为正值，负向波求得的面积为负值)，如果ST段有偏移，则必须将ST面积加到T波面积内;其次求出额面的(QRs)电轴A_QRS与T电轴(A_T)，然后根据公

求出G。即以为两边的平行四边形，其对角线即为所求的心室复极差力G(图6－14)。

图6－14　心室复极差力计算方法

心室复极差力正常参考值心室复极差力正常范围的角度和量，可因年龄及性别的不同而有差别。Lepeshkin氏根据不同学者的工作列出的vg正常范围如下:

男性成人　平均角度(°)　平均量(μV·s)

44．75°(－15°～+95°)47．08(8～101．2)

女性成人

33．75°(－19°～+89°)45．36(1．2～89．2)

儿童

48．00°(+10°～+86°)46．40(2～)

从上表可以看出，心室复极差力的正常范围较大，因而一般认为单纯地测定心室复极差力的角度和量的大小，对临床诊断的意义不大，故有人提出用G与A_QRS的夹角来协助临床诊断。在正常情况下，心室复极差力在QRS平均电轴的左、右任何一侧的偏移均不应超过30°，也有人认为向右偏移不得超过24°，向左偏移不得超过35°，即在+24°～－35°(心室复极差力在QRS平均电轴之右为正值，之左为负值)。超过上述范围均属不正常。

四、心室复极差力的临床意义

测定心室复极差力的临床意义，主要在于鉴别原发性T波改变和继发性T波改变。如前所述，QRS综合向量与T综合向量的合力为心室复极差力向量，即。这个公式可换算为，因此T波的大小、时间和方向取决于QRS波群的大小、时间、方向和心室复极差力的改变，两者中任何一个因素发生改变，均可引起T波相应的变化。凡是由于心室复极差力向量改变而引起的T向量改变，称为原发性T波改变。其除极向量A_QRS并未改变。由于QRS综合向量改变而引起T向量改变者，称为继发性T波改变;如果心室复极差力和QRS综合向量均发生改变，这时T向量的改变则为原发性合并继发性T波改变。

(一)原发性T波改变　原发性T波改变常见于心肌缺血、心肌疾病、低血钾、洋地黄作用及奎尼丁影响、晚期的心室肥大、部分内分泌疾病等。原发性T波改变时，其QRS时间正常，而心室复极差力的方向或大小出现异常。原发性T波改变的产生是由于心室复极速度和正常不同所致。以心肌缺血为例，说明心室复极差力改变与心电图的关系如下:

1．心内膜下心肌缺血　除极程度正常，但内膜心肌复极速度减慢，内膜单向曲线持续时间显著延长，心电图出现直立的QRS波群伴巨大高耸的T波。T波面积增大愈显著，说明心室复极差力改变愈大，内膜下缺血亦愈严重。

2．心外膜下心肌缺血　除极程度正常，由图6－15示，外膜下心肌缺血，致外膜下心肌复极速度减慢，轻度缺血时外膜面单相曲线持续时间轻度延长，这时出现直立的QRS波群伴T波低平或呈等电位;当外膜下心肌严重缺血时，其复极速度显著减慢，外膜面单相曲线持续时间显著延长，这时在心电图上出现直立的QRS波群与倒置的正波。外膜单相曲线持续时间愈长，倒置的T波面积愈大。

3．内、外膜下同时缺血　内膜和外膜下心肌除极程度正常，但复极均延长，当内、外膜缺血致内、外膜单相曲线延长程度大致相等时，则出现Q－T间期延长，可以没有T波改变。如以内膜下心肌缺血为主，则T波高耸;以外膜下心肌缺血为主，则T波低平。

图6－15　原发性T波改变产生机制

(1)正常;(2)心内膜下心肌缺血;(3)心外膜下心肌轻度缺血;(4)心外膜下心肌严重缺血

(二)继发性T波改变　继发性T波改变常见于束支阻滞、心室肥大、室性期前收缩和预激综合征，在某些生理情况下，如运动、进餐等使心率加速，也可引起继发性T波改变。继发性T波改变是由于心室除极程序发生改变，QRS综合向量也相应产生改变，而复极速度正常，心室复极差力正常或前后对比无明显变化。由于心室肌的除极方向和速度发生改变，故引起QRS波群畸形与时间延长。

1．外膜下心肌先除极，正常缩短的外膜曲线在先，内膜曲线错后，形成一个增宽的倒置的QRS波群和高大直立的T波(图6－16)，倒置的QRS波群面积愈大，直立的T波面积也愈大。

2．内膜下心肌先除极，内膜曲线在先，正常缩短的外膜曲线错后，终止在内膜曲线;之后，形成一个增宽的直立的QRS波群和倒置的T波(图6－16)。直立的QRS波群面积愈大，倒置的T波面积也愈大。

图6－16　继发性T波改变产生机制

(1)除极从外膜下心肌开始:1为，2为，1+2为，故;(2)除极从内膜下心肌开始:1为，1+2为，3为，因,故

上述情况如QRS时间仅轻度延长，则出现轻度继发性T波改变，表现为T波倒置(高耸)明显或等电位线，甚至出现小而直立(倒置)的T波。

综上所述，QRS时间延长出现继发性T波改变，表现为T波与QRS波群方向相反(右束支阻滞时，T波与QRS终末向量方向相反)。QRS面积愈大，T波面积也愈大。T波方向向上时，T波面积恒大于QRS面积。T波方向向下时，T波面积恒小于QRS面积。

(三)原发性T波改变与继发性T波改变同时存在　在临床上需要注意的是，原发性T波改变与继发性T波改变可以同时存在。如在左心室肥大或束支传导阻滞时，仅观察心电图T波变化往往无法判断T波变化是继发性的，还是同时伴有原发性的改变。此时测定VG则有助于二者的鉴别。如VG正常，说明是继发性T改变;如VG异常，说明除继发性T波改变外，同时有心肌损伤、缺血或其他原因所致的原发性改变。

图6－17　根据心室复极差力分析T波的图解

(1)正常;(2)继发性T波改变;(3)原发性T波改变

为了便于理解，利用图6－17来说明如何利用VG分析T波变化。①图6－17(1)表示正常;②图6－17(2)表示QRS向量增大，故OB向量增大，VG同图6－17(1)未变化，依照平行四边形的作图原理，T向量OC必然趋向于与QRS向量相反的方向。即心室肥大或束支传导阻滞时，在QRS向上的导联上，表现为T波倒置;③图6－17(3)表示QRS向量未变，但VG因受某种原因而减小，致使T向量OC趋向于QRS向量相反的方向。根据以上图解，可以解释心肌受累时T波之所以表现为低平或倒置的机制。

综上所述，测量VG的理论和实践，对判断心肌疾患有一定的临床意义，但由于测量方法过于烦琐，故在心电图工作中，除特殊情况外，一般不作为常规测定项目。本书同样对每帧心电图不作VG的测定。

(陈清启)