第二节　心室肥厚与扩大

心室肥厚(ventricle is plump)由心脏收缩期压力负荷(Systole pressure load)或舒张期容量负荷(Relaxing period volume load)过重所致。压力负荷过重导致的心室肥厚以心肌纤维肥大为主，而容量负荷过重则以心室容积增大为主，即心室扩大。也有作者认为心脏扩张之前往往也有心肌的肥厚，另外，心室肥厚与扩张往往同时存在，但不论是肥厚还是扩张都会影响心肌的除极和复极过程，从而使肥大的心室除极面增大，室内激动传导时间延长，并出现原发性或继发性复极改变，以及心室轴的变化。这些变化可成为心电图上诊断心室肥厚的重要依据，甚至可粗略地推测出心室肥厚的程度。值得注意的是，这些异常改变除反映心脏肥大本身变化外，还受心室内压力、大血管阻力、心肌间的纤维组织增生、心室扩张的程度、心脏的异常转位及心脏与胸壁的解剖关系等诸多因素的影响。因而，即使在部分心脏确属正常的情况下，也可出现电压增高、电轴偏移等貌似心室肥厚的某些心电图表现，而另一部分确有心室肥厚者，其心电图检查却无心室肥厚之表现。

一、心室肥厚的心电图改变及机制

肥厚的心室将影响其除极面的方向及大小，而且该侧自内膜至外膜除极的时间也将有所延长。在除极发生改变的同时，即使心肌并未因肥厚而发生器质性改变，复极过程也会有“继发性”变化，即继发于心室肥厚除极顺序的改变，复极程序亦发生相应的改变，继而出现ST段及T波变化。若心肌肥厚达到一定程度，则可能产生相对的缺血，甚至发生纤维化等改变。此时，心肌的复极过程非但有继发性改变，也可伴有“原发性”改变，即由于心肌损伤造成ST－T改变。心室肌除极过程的变化，将使其除极或复极综合心电向量产生相应的改变。其心电图特征为:

(一)QRS电压增高　心室肥厚时，心脏表面积增大，心肌纤维增粗，产生的电偶数目增加，内部电阻减小，致使心脏的除极面及心电向量环较正常增大，QRS向量环在某些导联轴上的投影增大，因而QRS电压增高。从心脏的解剖位置来看，左心室位于左后方，右心室位于右前方。当左心室肥厚时，所指向左后方的向量相应增大。同样，右心室肥厚时，其综合心电向量较正常更加向右前突出。由此可见，无论是左心室肥厚还是右心室肥厚，其心室综合向量主要是在前后和左右两个方向上发生变化，而向上或向下的变化较小。因此，水平面向量图变化较额面向量图改变更为明显，右心室肥厚时尤其是这样。这说明为什么心室肥厚，尤其是右心室肥厚的心电图诊断，要更多地依靠胸导联图形的变化。另外，有学者认为心室肥厚后，心室与胸壁的距离相应缩短，与胸导联的电极也较正常时更加接近，从而使电压进一步增高。在动物实验中，将探查电极置于心脏表现记录到波形的电压，较置于胸壁上记录到的波形的电压增高5倍，这说明心脏与探查电极的远近对波幅有直接影响。但心室扩张时，心室壁虽靠近胸壁，往往因并发心力衰竭、心肌间水肿或心包腔积液、组织水肿等原因，反而可使QRS波群电压降低。

(二)室壁激动时间延长及QRS间期增宽　心室肌肥大使室壁激动时间及QRS间期延长，其原因为:

1．心室肌增厚　心脏扩张，致使QRS环体增大，运行时间延长，自0点到达最大向量的时间亦延长。

2．心室肥厚伴不同程度的心室扩张　扩张的心肌往往牵拉传导系统的终末部分，如束支的分支、浦肯野纤维，使其遭受机械性损伤，从而影响传导功能，造成传导延缓，甚至发生左或右束支传导阻滞。

3．肥大的心室肌及室内压力增高，不但使心肌相对供血不足，而且心室内膜包括传导系统供血也减少，部分心肌发生退行性变或传导组织功能障碍，因而激动传导减慢，QRS时间延长。

(三)ST－T改变

1．原发性ST－T改变　即所谓的心肌劳损。心室肥厚发展到一定程度，可出现相对供血不足，心肌损伤，从而导致复极过程改变，称为原发性ST－T改变。

2．继发性ST－T改变　由于心室壁增厚，室壁激动时间延长，因而首先进行除极的心内膜下心肌先开始复极，致使T波方向与正常时相反。同时，因室壁增厚，当整个心室肌尚未完成除极时，部分心肌已开始复极，致使ST段发生偏移。此外，当心脏明显扩张时，因长期牵拉传导系统，使其传导功能减退，亦可使ST段及T波发生改变。心电图判断ST－T改变究竟系原发性还是继发性，有时比较困难。在多数心室肥厚病例，往往是原发性及继发性ST－T改变并存，只是程度不同而已。心室复极差力测定，可以提供一定的参考价值。

(四)QRS平均电轴偏移　心室肥厚多伴有QRS电轴偏移，这主要是由于心室肥厚时，增大的QRS环最大向量在额面上投影的角度发生改变所致。例如，左心室肥厚因受胸腔中其他器官的限制，向后下方扩大较少，而多呈逆钟向转向左后上方扩大，因此额面QRS环的最大向量指向左后上方，电轴呈现左偏。另有学者认为，左心室肥厚时左束支前支部分纤维受损，使心室左上部的心肌延缓除极，因而造成电轴左偏。少数病例可因膈肌位置较低，心脏呈垂位，左心室发生肥大后，心脏反呈顺钟向转位，额面QRS环主要向右下方增大，故不发生电轴左偏。同样，右心室肥厚，QRS环的主体向下方增大，因而呈现电轴右偏。此外，右心室肥厚所致的室内传导阻滞，亦可影响电轴偏移。

二、心室肥厚血液动力学改变与心电图改变的联系

根据心室肥厚的血液动力学改变，结合临床资料，可将心室肥厚的心电图改变归纳为四种类型。

(一)右心室收缩期负荷过重　心电图表现为V₁、V₂导联R波异常高耸，R/S＞1，S波小或无S波，T波倒置，显著电轴右偏。根据临床心电图与尸解的对照研究提示，V₁导联中出现rSr'型，表示右心室的室上嵴肥大;而表现为rsR'，且R'电压＞1．5mV者，多为右心室流出道肥大;若V₁导联中显示qR或R型，则说明有右心室游离壁肥厚。如果按肥大程度的轻重排列，则以V₁导联中呈现qR或R型波者最重，Rs型次之，而rsr'或rsR'型最轻。

(二)右心室舒张期负荷增重　因右心室舒张期负荷加重，可造成右心室扩张，心电图表现为完全性或不完全性右支传导阻滞，并伴有ST－T改变(主要表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)。

(三)左心室收缩期负荷增重　左心室收缩期负荷过重的心电图改变为V₅、V₆导联R波电压异常增高，伴ST段下降及T波低平或倒置。

(四)左心室舒张期负荷增重　左心室回流血量增多，致左心室舒张期血容量和舒张期压力增加，因而加重了左心室负荷，使左心室扩大。心电图表现左心室面的导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₅、V₆)出现深Q及与高R波，ST段上移，T波高耸直立，室壁激动时间延长。研究认为，单纯向心性及单纯离心性左心室肥厚，除后者心电图中发生室内传导阻滞的机会较多外，两者图形并没有什么根本差异。并认为心室肥厚的图形形态和心室扩大与否并无关系，而主要是决定于心肌本身增厚的程度。此外，V₁呈rSR'波形不仅见于右心室舒张期负荷增重，亦可见于正常人及肺动脉瓣狭窄所致右心室收缩期负荷增重。又如，同样是高大R波，在V₁导联则表示收缩期负荷增重，在V₅导联则表示舒张期负荷增重，较难以理解。另外，有些学者认为先天性心脏病所致右心室肥厚。其负荷增重的图形与临床相符，而左心室肥厚则不肯定。在后天性心脏病，V₁室壁激动时间增加多提示右心室舒张期负荷增重，V₅导联的T波倒置多为左心室收缩期负荷增重，而V₅导联增宽多提示舒张期负荷加重，V₅导联R波过高并无肯定的鉴别意义。综上所述，此分类仅有一定限度的参考价值，不可将其估计过高。

三、心室肥厚的心电图及心电向量图表现

(一)左心室肥厚　左心室肥厚时，一般不影响心脏的传导系统，激动的传导程度仍与正常情况相同。但由于左心室壁肥厚及扩张，左心室壁除极面的方向及大小可发生相应的改变。左心室位于心脏的左后方，因而指向左后方的除极面及其产生的综合心电向量必然增大，表现在心电向量图上便是QRS向量环体增大，时间延长，而且环体的最大向量偏向左后方(图10－9)。在合并室间隔肥厚时，指向右前方的初始向量可明显增大。由此可见，左心室肥厚时的主要表现多是“量”上的增大。由于心室肌除极过程延缓或心室肌本身存在病变，可能使复极过程同时发生改变。因此，在左心室肥厚时，其除极和复极过程都发生了明显的改变，在心电图及心电向量图上可反映出一系列相应的特征性变化。

1．QRS波群电压的改变　正常情况下，V₅、V₆导联R波和V₁、V₂是代表左心室壁除极的电压变化。通常，V₅、V₆导联R波不超过2．5mV，V₁、V₂导联S波电压不超过1．5mV。左心室肥厚时，额面QRS最大向量向左后增大，投影到V₁、V₂、V₅V₆导联轴上分别表现为较深的S_V1、S_V2与高大的R_V5、V₆。也有少数病例QRS综合向量向左增大不明显，主要是向后增大，表现为V₆导联R波较V₅导联R波高，S_V2较S_V1深。因此，有人提出应取R_V5、R_V6中最高的指数加上S_V1、S_V2最深的指数，作为诊断条件。另外还可见一部分左心室肥厚的病例，可能是室间隔长期供血不足，而发生纤维性变的结果，致使室间隔的除极向量减小。自V₁～V₃导联的R波异常减低甚至无r波，V₅导联的Q波亦减小。另外，还可见在左心室发生扩张后，由于心脏的转位及除极向量增大，往往使心电图胸导联中的所谓“过渡地带”变得非常狭小，自V₁～V₃呈rS型，但V₄、V₅、V₆导联可突然变成Rs或qR型。左心室肥厚时额面QRS综合向量向左增大且偏上，QRS环的最大向量投影于Ⅰ、aVL导联轴的正侧及Ⅲ导联轴的负侧，而出现高大的R_I、R_aVL及较深的S_Ⅲ，并伴有电轴左偏。此时心电图R_I＞1．5mV，R_aVL＞1．2mV，或R_I+s_Ⅲ＞2．5mV，亦可视为左心室肥厚的辅助诊断条件。但也有一部分病例的最大向量投影在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轴的正侧，因而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现一高大的R波，心电轴正常。如果心电图R_Ⅱ+R_Ⅲ＞4．0mV，或R_aVF＞2．0mV，也可作为诊断左心室肥厚的辅助条件。从临床观察所见，在左心室肥厚时，额面QRS环的变化不如水平面QRS环变化那么显著。其原因是心室肥厚的额面向量环主要向左后上方增大，且以向后为主。因此，当QRS环体向左上方增大不明显时，额面上的投影并无重要的诊断价值，仅可起到辅助诊断的作用。

图10－9　左心室肥厚QRs环在各面上变化情况示意图

2．QRS间期及室激动时间的变化　左心室明显肥大时，可见QRS波群时间延长超过0．10ms，极显著的左心室肥厚时QRS时间可达0．12ms。同时，V₅或V₆的室壁激动时间延长超过0．05ms(女性0．045ms)，这是由于投影在V₅或V₆导联轴上最大向左向量的出现时间延迟之缘故。

3．ST－T的改变　左心室肥厚时，QRS向量环的终末向量并未回归至0点，而是直接与T环相连。由于QRS向量环未能正常闭合，便产生了明显的向右前的ST向量。T环的方向与QRS环方向呈相反的方向，使平均QRS向量与平均T向量间角度增大，QRS－T夹角增大。心电向量环在各导联上的投影，是该导联心电图波形产生的基础。因此，当V₅、V₆、aVL、aVF导联ST段下降超过0．05mV时，T波呈现低平、双向或倒置。V₁导联ST段轻度抬高，V₁导联T波多为直立或直立高耸，但在轻度左心室肥大时可完全没有或仅有轻度ST－T改变。

4．QRS电轴的改变　左心室肥厚时，额面QRS综合向量如果向左上偏移，电轴多为左偏，但一般不超过－30°，大多在－10°左右。产生电轴左偏的原因主要是由于左心室向下向后受到膈肌和胸腔其他脏器的限制，肥大的左心室只能沿心脏长轴逆钟向旋转，使位于后方的左心室转向左上方所致。但有时肥大的左心室QRS向量并不向左上移，而是向左下，此种左心室肥厚的心电轴并无偏移，故无电轴左偏并不能排除左心室肥厚的存在。

综上所述，左心室肥厚时的主要表现是QRS向量环向左后上方异常增大，以向后增大最为显著而且重要。因此，水平面的表现更为明显且具有特征性。相反，在额面上常不显著，这说明在左心室肥厚的心电图诊断，往往更多的依靠胸导联中的图形变化。需要指出的是，上述各项诊断指标，虽可作为左心室肥厚的诊断标准，但决不能孤立地只依靠其中的一二项表现而作出肯定的诊断。一般认为，如V₅导联波电压超过正常最高值，同时又表现出V₅或V₆的室壁激动时间延长，QRS间期增宽，V₅、V₆导联ST－T改变及QRS波群平均电轴左偏超过－10°，此时心电图诊断左心室肥厚是比较确切的。另外，如临床上确有可引起左心室肥大的疾病存在，而心电图上有左心室面电压显著增高，并同时伴有电轴左偏超过－10°及V₅、V₆导联ST－T均有改变时，可做出符合左心室肥厚的心电图诊断。若临床上诊断尚未明确，而心电图上显示重度电轴左偏或V₅、V₆导联QRS电压异常增高，则心电图上可提示左心室肥厚。若临床上无引起致左心室肥厚的疾病存在，心电图上仅有V₅、或V₆导联QRS电压高于正常，或QRS平均电轴轻度左偏，只能做出左心室高电压或电轴左偏的心电图诊断，不应断然肯定为左心室肥厚。

在临床心电图诊断中，一般将仅有电压增高，或者并电轴左偏、室壁激动时间延长，而没有ST－T改变者，称为左心室肥厚。仅有ST－T改变而电压不增高，称为左心室劳损;如同时具有电压增高和ST－T改变者称为左心室肥厚伴劳损(图10－10)。

图10－10　左心室肥厚劳损心电图一例

患者男性，51岁，主动脉瓣反流。Ⅰ、V₅、V₆导联R波明显增高，V₆导联R波电压4．5mV。Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联ST段下移，T波倒置

附1　左心室肥厚的心电图诊断标准

1．QRS波群电压改变

(1)V₅或V₆导联R波电压超过2．5mV;

(2)R_V5+S_V1≥4．0mV，女性超过3．5mV;

(3)R_Ⅰ电压超过1．5mV，R_aVL电压超过1．2mV，R_aVF电压超过2．0mV，R_I+R_Ⅲ电压超过2．5mV，R_Ⅱ+R_Ⅲ超过4．0mV。

2．QRS时间延长超过0．11ms，V₅、V₆室壁激动时间＞0．05ms(女性超过0．045ms)。

3．电轴左偏，但左偏不超过－30°。

4．V₅、V₆导联或aVL、aVF导联ST段下降≥0．05mV，V₁导联ST段抬高，V₅、V₆、aVL、aVF导联T波平、双向或倒置，V₁导联T波高耸直立。

附2　左心室肥厚的心电向量图诊断标准

左心室肥厚心电向量图主要为定量诊断。根椐横面QRS环运行方向不同，将其分为三个类型。

Ⅰ型　QRS环呈CCW旋转，为轻度左心室肥厚。横面QRS环起始向量向右前或左前，环呈CCW旋转，最大向量向左后展开，电压＞2mV(图10－11)。

图10－11　Ⅰ型左心室肥厚心电向量图

Ⅱ型　QRS环呈8字形旋转，为中度左心室肥厚。横面QRS环起始向量向左前，环呈8字形旋转(CCW/CW)，最大向量位于左后，电压＞2mV(图10－12)。

图10－12　Ⅱ型左心室肥厚心电向量图

Ⅲ型　QRS环呈CW旋转，为重度左心室肥厚。横面QRS环起始向量向右前、右后或左后，环呈CW旋转。最大向量向左后展开，电压＞2mV(图10－13)。

图10－13　Ⅲ型左心室肥厚心电向量图

左心室肥厚，继发性T环向量改变，随着肥厚程度的逐渐加重，最大T环向量逐渐向右移位。横面T环移到70°以前，心电图显示T_V1＞T_V5;最后移到右前，左心前导联显示T波倒置。向量图同时显示指向右前的ST向量≥0．1mV。

(二)右心室肥厚　从心室的结构上看，正常左心室壁较右心室壁厚约3倍。当右心室壁较度增厚时，其除极所产生的综合向量仍以左心室占优势，并不能产生右心室肥厚的心电图改变，只有在右心室肥厚达到一定程度，或右心室内激动传导延缓时，方能引起心室综合心电向量的方向及心电图图形的改变。右心室肥厚向量图的改变，可因不同疾病及肥大的程度而呈现出多种图形。轻者近似正常图形，显著肥大者其QRS环的主体偏向左前，有的偏向右前下方，有的偏向右后上方，还可因右心室除极发生了改变，而引起复极改变，呈现ST－T继发性改变(图10－14、15)。

图10－14　右心室肥厚的心电向量图

(1)正常心电向量图;(2)右心室肥厚向量图

图10－15　右心室肥厚心电图一例

患者女性，14岁，法洛四联症。V₁导联R波振幅增大，为1．0mV

1．QRS波群电压的改变　右心室肥厚时，横面QRS环多数呈显著向右前突出，向左后伸延很小或者完全不能伸延，故QRS环的最大向量投影在V₁导联轴的正侧及V₅、V₆导联轴的负侧，因此心电图上表现为V₁导联R波电压增高到1．0mV以上，S波变浅或消失，V₅导联S波增深，V₅、V₆导联R波降低，V₅导联R/S＜1，R_V1+s_V5＞1．2mV，V₁导联R/S＞1。

右心室肥厚时，额面QRS环体增大不明显，甚至不增大，故肢体导联电压大多不高。因多数右心室肥大的QRS综合向量向右下或向右上，若为右上，QRS综合向量的最大环体落在aVR导联轴的正侧，故aVR导联呈QR型，R≥0．5mV或R/Q＞1。

2．室壁激动时间及QRS间期变化　心室壁肥厚使内膜向外膜的除极时间延长，表现在V₁导联的室壁激动时间往往超过0．03ms，但不超过0．05ms。由于肥厚的右心室很少超出左心室壁的厚度，故QRS波群时间一般不会有明显的延长，多在0．10ms之内。

3．ST－T改变　由于除极时间延长，所以复极也发生了与正常方向相反的改变，ST－T向量向左后偏移，心电图中V₁导联表现为ST段下降超过0．05mV，T波倒置，而V₅、V₆导联T波往往为直立，此为继发性ST－T改变。如果右心室存在心肌缺血或发生纤维化病变，可造成原发性ST－T改变，称为右心室劳损。

4．QRS电轴改变　右心室肥厚时，额面QRS综合向量向右下或右上，投影在Ⅰ导联轴的负侧及Ⅲ导联轴的正侧，心电图表现为Ⅰ导联深的S波与Ⅲ导联高的R波，故形成电轴右偏，多数超过+110°。

右心室肥厚的心电向量图及心电图特征，可因血液动力学改变及肥大程度的不同而有多种形式的表现，主要分为四种基本类型。

1．V₁导联QRS　波群呈rsR'型此型心电图的特点是在V₁导联QRS波群呈rsR'、rsR'S'、rsr'或RsR'型。这类右心室的心电向量图改变，主要表现在水平面上，QRS环的初始向量仍指向右前方或左前方，呈逆钟向运行。但在0．03ms或更早的时间，突然转为顺钟向，由左前或左后径直转向右前方，终末向量在右前或右后方，其QRS向量环大部分位于右前方，故V₁导联出现上述几种改变。此型心电图平均电轴在+80°～+140°，QRS波群多伴不完全右束支传导阻滞图形，时间不超过0．11ms。过去将此类心电图诊断为不完全性右束支传导阻滞，近年来经病理研究证实多因右心室流出道(主要是室上嵴)肥厚所致。室上嵴是右心室的一个肌束，位于肺动脉瓣之下，构成右心室流出道的后基底部，V₁导联出现的R'波，就是肥厚的室上嵴产生的一个较大的向右终末向量。本型多见于房间隔缺损及二尖瓣狭窄的病例。

2．V₁～V₆导联QRS波群均呈rS型　本型的心电图特点是:胸前导联V₁～V₆均呈rS型，有时V₁、V₂可呈QS型，颇似前间壁心肌梗死。此类心电向量的特征是:QRS环体大部分位于右后方，QRS波群初始向量投影在胸导联的负侧，故在标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中有较深的S波，电轴显著右偏，常达+110°以上。常见于慢性肺源性心脏病，可能与心脏位置垂直、显著顺钟向转位及右心室肥厚扩张有关。

3．V₁导联QRS波群呈R或Rs型　本型的特点是V₁导联R波异常增大，电轴右偏达+110°～+180°以上，伴有ST－T改变，即ST段下降，T波倒置，V₅、V₆导联T波直立。心电向量图QRS环体偏向右前方，呈顺钟向运行，常见于紫绀型四联症、肺动脉瓣狭窄、重症二尖瓣狭窄，其病理基础常为右心室流入与流出道普遍肥厚。也有人称此型为右心室收缩期负荷过重。

4．V₁导联QRS波群呈qR或qRs型　这一类型的心电图多见于显著的右心室肥厚的病例中，在心电向量图的水平面上，QRS环初始向量指向左前或左后方，呈顺钟向运行，然后迅速转向右前方，整个QRS环体大部分位于右前方，故形成qR型。关于V₁导联q波的产生机制曾有许多不同的看法，目前主要认为与右心室极度肥厚，心脏发生了显著的顺钟向转位有关。因在正常情况下，室间隔的解剖关系与额面是基本平行的。当显著顺钟向转位时，室间隔随右心室由前向后转动，原来面向右前方的间隔右侧，转为面向左前方。因此，室间隔除极的初始向量已不再指向右前方，而转为左前方，这个向量投影在V₁导联轴的负侧，故V₁导联产生了一个小q波。

总之，诊断右心室肥厚比较可靠的心电图指标是QRS波群形态和电压的改变，以及心电轴右偏，其他条件仅作为参考。在临床工作中，心电图诊断右心室肥厚的敏感性不高，主要是因为在心室除极综合向量中左心室占优势，从而掩盖了右心室除极向量。但是，一旦在心电图上出现右心室肥厚的典型表现，说明右心室肥厚已达相当程度。轻度右心室肥厚病例，心电图上通常只表现出一二项异常指标，而不出现典型的心电图改变，此时应结合临床综合分析(图10－10)。若临床上无引起右心室肥厚的疾病存在，仅在心电图上有轻微改变，不可贸然做出心室肥厚的诊断，可仅对心电图改变做出如实地描述。

附3　右心室肥厚的心电图诊断标准

1．QRS波群电压　V₁导联R＞1．0mV，R_V1+s_V5电压＞1．2mV，V₁导联R/S＞1，V₅导联R/S＜1。V₁导联呈qR型，显著的顺钟向转位，V₁、V₂甚至V₆均呈rS型。aVR导联R波＞0．5mV，aVR导联中的R＞Q;

2．V₁室壁激动时间＞0．03ms，QRS间期多在正常范围内，个别先天性心脏病显著右心室肥厚者，QRS间期可＞0．10ms;

3．电轴显著右偏超过+110°

4．ST－T改变，V₁、V₂、V₃导联ST段下降＞0．05mV，且T波倒置，V₅导联ST段抬高，且T波直立高耸。

附4　右心室肥厚的心电向量图诊断标准

右心室肥厚心电向量图主要为定性诊断。心室除极由左心室占优势型转变为左右心室均衡型或右心室占优势型。根椐横面QRS环运行方向不同，将其分为三个类型。

Ⅰ型　QRS环呈CCW旋转，为轻度右心室肥厚。横面QRS环起始向量向右前或左前，环呈CCW旋转。根椐QRS形状不同又分为三种亚型(图10－16)。

ⅠA型(前环型)　QRS环起始向量向右前，40ms向量位于左前，向前向量＞向后向量。

ⅠB型(后环型)　QRS环起始向右前或左前，环体明显向后移位，最大向量靠近－90°。

ⅠC型(S环型)　QRS环起始向量向右前或左前，最大向量位于右后，终末向右后向量面积增多＞全环面积的20%、电压增大＞1．0mV，伴或不伴有终末传导延缓。

图10－16　Ⅰ型右心室肥厚的心电向量图

Ⅱ型　QRS环呈8字形旋转，为中度右心室肥厚。横面QRS环呈8字形旋转(CCW/CW)，向左向量明显减少，向右向量＞向左向量，最大向量位于右后或右前(图10－17)。

图10－17　Ⅱ型右心室肥厚的心电向量图

Ⅲ型　QRS环呈CW旋转，为重度右心室肥厚。横面QRS环起始向量向右前、左前或左后，环呈CW旋转，大部分向量位于右前(图10－18)。

图10－18　Ⅲ型右心室肥厚的心电向量图

(三)双侧心室肥厚　由于心电图表现是心室激动综合心电向量、电力相互抵消的结果。因此，在双侧心室肥厚时，可产生正常或非特异性的图形。

1．心电图特点　一般常见的心电图有以下几种表现:

(1)一侧心室电压突出增高而掩盖了另一侧心室的电压　心电图改变只呈现一侧心室肥厚的图形，常见左心室肥厚掩盖右心室肥厚。如风湿性二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，在临床中应是双侧心室肥厚，但在心电图上仅表现左心室肥厚，右心室肥厚的图形被掩盖了(图10－19)。此时心电向量图在水平面上QRS环体为前后电力显著大于左右向电力。右心室肥厚使早期向前的电力增加，左心室肥厚使后期的电力向后增大。由于电力优势的结束，心电图表现为V₅、V₆导联出现高大的R波与V₂～V₆导联出现大的双向Rs波。

(2)左右两侧心室肥厚的电压改变相互抵消　呈现出一幅大致正常的心电图，或仅有一些非特异性的改变，例如QRS波群时间轻度增宽、切迹及T波低平等。此类双侧心室肥厚的心电向量在水平面的QRS环表现为逆钟向运行，起始都向前，不久即转向后。最大向量接近+27°，S环较大，S向量也大，约为最大向量振幅的70%，在心电图上无特殊表现。

(3)双侧心室肥厚的心电图改变同时出现　此种情况比较少见，据统计约占双侧心室肥病例的1/4。如果V₁和V₅导联上分别有右心室及左心室肥厚的图形，同时伴有下列改变者，可考虑双侧心室肥厚的存在。

图10－19　双侧心室肥厚，左心室肥大掩盖右心室肥大图形

患者男性，19岁，先心病室间隔缺损，动脉导管未闭。V₆导联R波=3．4mV，R_V6+s_V1=5．9mV

1)心电图上有明确的左心室肥厚改变，同时合并有:①电轴右偏＞+90°;②V₁导联R波明显增高;③V₁导联R/S＞1或aVR导联R/Q＞1;④V₁导联室壁激动时间＞0．03ms;⑤V₁导联ST段下降，T波倒置。此种双侧心室肥厚的向量表现，在水平面上QRS环呈逆钟向运行，向前向后电力增大，环的前后大于左右。

2)心电图有明确右心室肥厚改变，同时伴有:①V₅导联R波明显增高及室壁激动时间延长＞0．05ms;②Q波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄、V₅、V₆导联明显加深;③T_V1直立，T_V5倒置。此种双侧心室肥厚的向量在水平面上QRS环表现为起始逆钟向运行向左的电力较大，但后期转向右前的电力占优势。心电图上可见V₅、V₆导联R波增高，同时V₃R、V₁导联的R波亦增高，或者V₁导联R/S大于V₂、V₃导联R/S，aVR导联的R波增高。

2．心电向量图特点　双侧心室肥厚心电向量图改变主要反映在横面。根椐QRS环形状不同分三种类型)(图10－20)。

图10－20　双侧心室肥厚同时表现

患者男性，4岁，先心病，室间隔缺损。心电图表现V₅导联R=5．0mV，V₁导联R=2．2mV，提示双侧心室肥厚

A型　QRS环呈饼盘状，向前和向后向量明显增大，均大于向左向量。向前向量＞0．6mV，向后向量＞1．6mV。环呈CCW旋转。T环圆小位于左前。

B型　QRS环向左后和向右后展开，向左后和右后向量均明显增大，向左后向量电压＞1．7mV，向右后向量电压＞1．5mV。环呈CCW旋转。T环园小位于左前。

C型　最大QRS环向量位于左前，电压＞2mV。向前向量电压＞0．6mV。环呈CCW旋转。T环圆小位于左前。伴有额面QRS环电轴左偏、电压增大、环呈CCW旋转。

图10－21　双侧心室肥厚心电向量图改变

图10－22　左心室肥厚合并完全性右束支传导阻滞图形

四、心室肥厚与束支传导阻滞

(一)左心室肥厚合并右束支传导阻滞　左心室肥厚时，心室的除极运行方向与正常相似，差别仅在于向量的振幅大小、方位与时间的不同。右束支传导阻滞时，除极过程主要改变在终末向量。因此，左心室肥厚合并右束支传导阻滞时，两者互不产生影响，即兼有两者的心电图改变(图10－22)。

(二)左心室肥厚合并左束支传导阻滞　由于左束支传导阻滞时心室的初始除极发生了改变(正常情况下室中隔是自右向左除极)，造成QRS电压增高，也可使左心前导联的电压降低而掩盖了左心室肥厚图形，因而诊断比较困难。如心电图出现如下改，变应注意是否有左心室肥厚:①间歇性或交替性左束支传导阻滞时，观察恢复正常的QRS波群是否有左心室肥厚;②在V₅、V₆导联及Ⅰ、aVL导联中，R波电压不但很高而且粗钝、宽阔，V₁导联S波深大于3．0mV。但V₅、V₆导联的QRS呈qR型，不应考虑左心室肥厚合并左束支传导阻滞的存在(图10－23)。

图10－23　左心室肥厚合并左束支传导阻滞一例

患者女性，12岁，先心病，室间隔缺损

(三)右心室肥厚合并右束支传导阻滞　右心室肥厚的不同阶段，即可造成心室QRS环体方向运行的不同改变，严重的右心室肥厚其初始向量即发生变化，而且右心室肥厚本身就是引起束支传导阻滞的原因之一，因此如何诊断右心室肥厚合并右束支传导阻滞，的确存在不少的问题。如果先有右心室肥厚后出现右束支传导阻滞，比较容易诊断;如果先有右束支阻滞而后有右心室肥厚，则诊断往往比较困难，必须借助于临床资料以及心电图的其他变化，方可作出正确的诊断。许多学者认为，在合并不完全性右束支传导阻滞时，V₁导联R'＞1．0mV;在合并完全性右束支传导阻滞时，QRS附加环时限明显延长，心电图V₁导联R波时限≥0．085s，R波电压＞1．5mV，同时伴有电轴右偏≥+110°，V₅、V₆导联S＞R，或者S＞0．5mV，应考虑右心室肥厚合并右束支传导阻滞。但有的作者发现，无右心室肥厚者，其右束支传导阻滞图形R'波也可超过1．5mV。黄宛等学者曾根据多方面的临床资料研究，认为右心室肥厚合并右束支传导阻滞时，V₁导联R波电压大部分＞1．5mV，而无右心室肥厚者其V₁导联R波电压虽然有不同程度的增高，但很少超过1．5mV(图10－24)。

图10－24　右心室肥厚合并右束支传导阻滞

患者女性，39岁，风心病，联合瓣膜病

(四)右心室肥厚合并左束支传导阻滞　右心室肥厚时，其除极综合心电向量偏向右，而左束支传导阻滞时偏向左，故各自的初始向量可相互抵消，不表现出右心室肥厚合并左束支传导阻滞的图形(图10－25)。

图10－25　完全性左束支传导阻滞掩盖右心室肥厚一例

患者女性，42岁，风心病，联合瓣膜病，二尖瓣、主动脉瓣狭窄并关闭不全。超声心动图证实左心房扩大，右心室肥厚

五、心电图诊断心室肥厚的准确性

在实际工作中，采用上述诊断标准判断有无心室肥厚，有较高的准确性。当然，具备的阳性标准愈多，程度愈重，其诊断的准确性也就愈高。

(一)左心室肥厚心电图诊断准确性

1．左胸导联QRS高电压　据统计占90%，但必须指出，左胸导联电压的改变很难与正常范围的心脏划清界限。例如年轻人、胸廓狭长、胸壁薄以及部分运动员，常有左胸导联电压增高。另外，虽无左心室肥厚但消瘦或恶液质的患者，也可出现左胸导联电压增高的现象。因此，仅仅依靠单独一项电压增高来诊断左心室肥厚，是不够准确的。相反，如缺少这一项指标而具备其他几项指标，也不能排除心室肥厚的诊断。根据尸解材料分析，在心室肥厚时，胸导联电压增高较为敏感，但假阳性亦多，肢导联敏感性较差，假阳性亦少。

2．左心室壁激动时间延长　临床观察发现，单纯左心室肥厚的心电图QRS时间虽然较无左心室肥厚的心电图QRS时间有所延长，但很少大于0．11ms，V₅导联的室壁激动时间也很少超过0．05ms，这一项诊断条件的敏感性不高。因此，有人强调在有Q波的左胸导联中，若室壁激动时间超过0．05ms，QRS时间大于0．10ms，均属于异常，可能为左心室大或室内传导障碍。如同时合并左束支传导阻滞，则QRS波群亦增宽，但左心室面导联的q波消失。

3．ST－T改变　左心室肥厚除有QRS波群电压及时间的改变外，继发性ST－T改变也较常见。引起ST－T改变的因素很多，如冠状动脉供血不足、心肌病变、药物影响、电解质紊乱、自主神经功能紊乱等，应注意鉴别诊断。

4．电轴左偏　电轴左偏是左心室肥厚心电图诊断的辅助条件之一，但准确性不高。因为肥大的左心室本身可以向左后上方旋转，也可向左下方旋转。近年来已认识到电轴左偏不是左心室肥厚的特点，即使有电轴左偏也只能小于－15°。如果合并室内传导阻滞，尤其左前分支传导阻滞，电轴左偏可大于－30°。当然，轻度的电轴左偏亦可见于正常人或其他心脏疾病者。另外，心脏与胸腔的几何关系改变亦可造成电轴左偏，但QRS及T波的电轴方向是一致的，QRS与T夹角不超过正常值(30°～45°)。

(二)右心室肥厚心电图诊断的准确性

1．右胸前导联R波增高　在排除心脏沿其长轴转位之后，诊断为右心室肥厚的准确性较高。因为在正常情况下左右心室壁厚度比例约为3∶1，轻度右心室肥厚早期心电图很难表现出来，只有当右心室肥厚到了相当显著的程度时，所产生的电力方能与左心室壁的电力抵消，此时右胸导联中R波才能显示出增高的电压，其假阳性也相对较低。但要准确地做出右心室肥厚的诊断，还必须结合其他指标的改变，如V₁导联R/S＞1、V₅导联R/S＜1。

2．右胸导联室壁激动时间　如同V₁导联R波电压增高一样，虽敏感性低，但假阳性却很少，因此特异性较高。

3．ST－T改变　主要表现在V₁导联中ST段下降，T波倒置，多出现在负荷增重的右心室肥厚时。

4．电轴右偏　显著的电轴右偏假阳性率很低，对右心室肥厚诊断的准确率较大。

5．显著的右心室肥厚容易引起右心房相继扩大，出现高尖的P波，可能是由于右心室壁较薄，代替能力较差所致。

综上所述，心电图对心室肥厚诊断的准确性是较高的，往往能给临床提供具有重要意义的诊断依据，从而弥补其他检查方法之不足。但是心电图诊断也有不足之处，如轻度的心室肥厚不论是左是右还是双侧心室肥厚，均可显示出正常或近似正常的图形，或者只有一、两项阳性指标，不足以诊断为心室肥厚。对于这一类不够“典型”的心电图表现，在进行诊断时，必须结合其他临床资料，全面地、慎重地加以判断，方可作出结论。

六、影响心电图诊断心室肥厚的因素

心室肥厚的心电图诊断，主要依靠QRS波群及ST－T的改变。虽然其变化取决于心室本身肥大的程度，但同时也受其他许多因素的影响，从而使QRS波群及ST－T的变化复杂化。如不充分了解这些影响因素，易造成诊断上错误。

(一)影响QRS波群电压和时间的因素

1．心电图机的性能不良及操作的非标准化，均可影响QRS波群电压及R/S比例，而产生伪差。

2．记录纸上基线调得过高或过低，都将影响R波及S波的振幅，或将R波的高度切断，或S波的深度不能充分展示，而影响R/S的比例。

3．心电图机的正负放大平均度不均等，使记录R/S比例发生误差。

4．心脏显著逆钟向转位，亦可使V₁导联R/s大于1，显著顺钟向转位，可使V₅导联R/S小于1。出现上述两种情况，要结合其他条件方可诊断右心室肥厚。

5．A型预激综合征、正后壁心肌梗死等，均可造成V₁、V₂导联R波电压增高，致使V₁导联R/S大于1，V₁的室壁激动时间亦可超过0．03ms。

6．胸廓手术后、消瘦、恶液质等，可因心脏距胸壁较近，探查电极与心脏的距离相应缩短，而使电压增高。

7．心脏显著转位，致使胸导联电极不能如实反映常规部位心室的电位变化。

8．重度心室肥厚常伴有心肌纤维变性，产生电流的心肌细胞数量减少，电压反而降低，心电图上仅表现为心脏劳损的ST－T改变。

9．肺气肿、皮下气肿或水肿，心包或胸腔积液，以及肥胖等，因电流传导障碍亦可使电压降低。

10．双侧心室肥厚时，可因两侧心室的电力同时增大而相互抵消，在心电图上呈现出正常的图形。

(二)影响QRS波群时间及室壁激动时间的因素　心电图机机器性能不良及操作不正确，如心电图记录纸的滑行速度不均匀，心电图纸安放部位不正，或描笔调放位置不适中等，均可出现波形伪差而造成误差。

(三)影响ST－T变化的因素

1．基线不稳，可使ST－T出现漂移而影响判断。

2．阻尼过度或描笔与心电图纸面的阻力过大，影响描笔的正常摆动，使ST段不能及时回归基线上，而呈现ST段偏移。

3．双侧心室肥厚时，QRS向量可以相互抵消，故心电图上不能反映出ST－T改变。

(四)影响心电轴偏移的因素

1．导联标记或导联连接错误，如将左右手导联联接颠倒，心电图上可出现电轴左偏图形。

2．双侧心室同时肥大伴有心脏转位时，电轴偏移相互抵消，心电轴可在正常范围内。

3．心脏转位，可导致电轴左偏或右偏。

七、心室肥厚与心肌劳损

在心电图上，典型的心肌劳损图形是肥大侧心室面ST段呈凸面向上型下降，T波呈负正双向，有的甚至出现ST－T融合似波浪形，而在对应导联出现ST段呈凸面向下的抬高和伴正负双向的T波改变。但在心室负荷增重的早期或双侧心室劳损的情况下，常无上述典型的图形改变，只是显示局部或胸导联T波的低平。传统的观点认为，心室肥厚图形合并ST－T改变的心电图，称为心室肥厚伴劳损。近年来，有人主张废弃心室肥厚伴劳损这种说法，又重新强调关于收缩期负荷过重与舒张期负荷过重的概念。

对于以上概念，临床心电图学者们也有不同的看法。持否定观点者认为:①伴有心肌劳损的心电图并不能直接反映心室的负荷程度;②有多年劳损图形的高血压患者，并无心力衰竭，而有心力衰竭者也并非一定出现心肌劳损的图形;③某些药物如洋地黄或奎尼丁、其他心肌病变、慢性冠状动脉供血不足等，心电图上亦可出现上述ST－T改变图形。但是，多数学者仍认为在心室肥厚时伴有原发性ST－T改变，是由于心肌结构和功能异常所致，其根据是:①心电图上并没有显示心室肥厚的电压及QRS波形改变者，亦可出现负荷增重的ST－T改变。如急性肺源性心脏病，心肌劳损的图形可出现在心室肥厚之前;②高血压病患者经过有效的治疗，心室负荷减轻后，原有劳损图形可迅速消失或减轻。另外，感染、中毒、心肌缺血、缺氧、电解质紊乱及药物影响等，也常见有上述的ST－T改变。临床心电图学的经验认为，心肌劳损的心电图改变常与心室肥厚的程度、心脏负荷的轻重有一定的关系。心室轻度或中度肥大时，很少出现典型的劳损图形。但重度心室肥厚，特别伴有心室扩张时，通常均可见。而且，劳损图形改变的程度，常与临床症状及其他检查结结果(体征、X线等)相平行。

左心室肥厚的心电图改变，分为收缩期负荷过重和舒张期负荷过重。最近有的学者采用超声心动图测定左心室舒张末期内径、左心室后壁及室间隔厚度、二尖瓣斜率等指标，研究它们与左心室负荷之间的关系，结果提示舒张期负荷过重者以心脏扩大、容积增加为主。由此可见临床工作中区别收缩负荷增重还是舒张期负荷增重，主要在于前者伴有ST－T改变，后者则无此改变。收缩期负荷过重者，部分可出现ST段抬高和T波增高，而左心室面R波增高的程度无明显差异。右心室收缩期负荷增重的心电图改变主要是重度右心室肥厚图形伴显著电轴右偏及右胸导联ST－T异常改变，多见于肺动脉瓣重度狭窄和肺动脉压增高症等。右心室舒张期负荷增重的心电图表现常见有不同程度的右束支传导阻滞，属于轻度右心室肥厚，多见于房间隔缺损的患者。

(陈清启　卢喜烈)