第四节　心脏肿瘤

心脏肿瘤以继发性(转移性)居多，原发性心脏肿瘤较少见。心脏肿瘤可侵犯心包、心肌和大心血管。常见的原发性心脏肿瘤有良性和恶性两类，良性肿瘤有黏液瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、间皮瘤等;恶性肿瘤以恶性肉瘤为主。转移性肿瘤多为恶性，尤以肺癌转移最常见。由于心脏肿瘤可生长在心包、心房、心室或侵犯大血管，因此其临床表现多种多样，主要表现在心脏梗阻、心包损害、心律失常和栓塞等。其心电图改变与心脏肿瘤侵犯的部位和心脏肿瘤引起的血液动力学改变有关，有时可作为心脏肿瘤的早期或唯一诊断线索。

心脏肿瘤的心电图改变主要包括腔内肿瘤引起的心肌肥厚或肿瘤侵犯心脏引起的传导障碍和非特异性T波改变。心肌组织为肿瘤所取代，往往不能引起显著的心电图改变，一般的表现是在标准和左胸前导联上的非特异性T波平坦或倒置。心律失常是心脏肿瘤常见的心电图表现，因肿瘤侵犯心脏部位不同，可表现出不同类型的心律失常。

1．心脏扩大　由于心腔内或心肌内肿瘤阻塞心腔，可产生显著的血流动力学变化，使心房、心室扩大和肥厚。如左心房黏液瘤，可以阻塞房室瓣造成二尖瓣狭窄，故心电图可出现左心房增大的表现，即P波时限增宽;右心房黏液瘤阻塞三尖瓣，可引起三尖瓣狭窄，偶尔引起关闭不全，造成右心房扩大，P波高尖，电压增高。

2．心肌肥厚　左心房肿瘤造成的二尖瓣狭窄可引起肺静脉压力和肺动脉压力增高，右心室负荷增大，作功相应增加而致右心室肥厚。如肿瘤造成左心室或右心室流出道梗阻，则可导致左或右心室肥厚。

3．心律失常　心脏肿瘤可合并多种心律失常，以侵犯心肌的肿瘤或转移性恶性心包肿瘤多见。在儿童，心律失常往往是心脏肿瘤的早期表现。反复发作的室性失常，通常是婴儿右心室原发性肿瘤的重要表现。

(1)侵犯心房、心室壁的肿瘤可引起房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动和颤动、室性期前收缩或室性心动过速等。此类心律失常常呈间歇发作，而且药物治疗效果不佳。左心房黏液瘤由于可造成左心室流入道梗阻使左心房负荷增大而扩张，故较多并发心房颤动。由肺转移而来的心脏转移肿瘤也较多合并心房颤动。

(2)当肿瘤侵犯房室结或病变波及希氏束和其分支时，可发生不同程度的房室传导阻滞或束支、分支传导阻滞。如间皮瘤侵犯房室结，可出现部分性或完全性房室传导阻滞，患者常死于房室传导阻滞或心室颤动，这是心脏肿瘤猝死的常见原因。

4．QRS波低电压和电交替　无论是原发性或转移性肿瘤，当肿瘤组织侵犯心包时均可出现心包积液，心电图可表现为QRS波低电压;尤其是肺癌心包转移时，可合并大量心包积液甚至心包填塞，心电图上可见明显的QRS波低电压和电交替现象。

5．ST－T改变　心脏肿瘤侵犯心包可导致明显的心包损害，除心包积液导致QRS波低电压外，还可出现ST－T改变。常见的有ST段抬高，继之为T波倒置。ST段抬高多为凹面向下，其抬高的程度亦相对较轻，不难与急性心肌梗死之ST段改变相鉴别。

图13－12　左侧肺癌心脏转移心电图男性，54岁，左侧肺癌心脏转移。窦性心律，V₂～V₆导联QRS低电压

(陈清启　卢喜烈)