第一节　概述

一、心肌损害的定义

心肌损害(Ntocardial injury)是指各种原因引起的心肌局限性或弥漫性心肌病变，使心肌的组织结构、生化代谢、心肌电生理、血液动力学及代偿机制等方面，发生一系列的病理解剖和病理生理的变化。引起心肌损害的原因很多，诸如病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应、缺血、药物及理化因素等。本章重点讨论化学和物理因素引起的心肌损害及心电图改变。

二、心肌损害的分类

心肌损害的分类方法颇不一致，类型也不同。常用分类分法有三种。

(一)按病变的来源分类　分为原发性心肌损害和继发性心肌损害。前者系指病变原发于心肌，多由病毒引起;后者比较多见，常为全身性疾病的一部分，如风湿性心肌炎、系统性红斑狼疮、白喉、麻疹、伤寒、脊髓灰质炎及糖尿病等疾病所引起的心肌损害。

(二)按病变的特点分类　分为四种类型:

1．浆液性心肌病变　病变以心肌纤维广泛变性，心肌间质明显的浆液渗出和少量淋巴细胞等炎性细胞浸润为特点。

2．化脓性心肌病变　常由各种化脓菌引起，病变特点是心肌层弥漫性中性白细胞浸润和多发性小脓肿形成，心肌纤维有变性、坏死。

3．非化脓性心肌病变　包括由病毒及细菌毒素或药物引起的心肌纤维各种变性和进行性肌浆溶解、心肌坏死为特点的实质性或称变性心肌病变。

4．淋巴组织性心肌病变　病变以心肌间质内淋巴组织细胞弥漫性浸润为特点，多由病毒引起;肉芽肿性心肌病变，由寄生虫、结核杆菌等病原体引起。

(三)按病因分类　分为五种类型，这是目前临床和病理常用的分类方法。

1．病毒性心肌损害　是由亲心肌病毒引起的一种原发性心肌损害，其中最常见的是柯萨奇病毒、人肠孤病毒、风疹病毒、流感病毒、肝类和麻疹病毒等。引起心肌损害的机制可能是直接破坏心肌细胞，或者是通过免疫反应间接破坏心肌细胞。

2．细菌性心肌损害　是由化脓菌直接感染所引起的心肌局限性或弥漫性化脓性炎症。另外，细菌感染机体后其毒素引起心肌中毒性反应，可以阻断心肌细胞核蛋白体的蛋白合成，还可以阻断肉毒碱酰基转换酶介导的长链脂肪酸运入线粒体。这样一方面使心肌细胞脂肪不能被利用而过多堆积，另一方面心肌细胞功能活动能量不足，心肌细胞出现变性、坏死。

3．免疫反应性心肌损害　是全身免疫反应疾病的一部分，如风湿病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等疾病对心肌的损害。

4．药物引起的过敏反应性心肌损害　如磺胺类、消炎痛、保泰松、阿密曲替林、苯妥英钠、青霉素、四环素以及抗肿瘤药(阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、柔红霉素及米托蒽醌等)。病变主要累及左心室、室间隔。镜下观察，常表现为间质性炎症，心肌细胞溶解及坏死，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。

5．原因不明的心肌损害　是指孤立性心肌炎症。多发生于年青人，病因不明。常突然发病，可短期内死于心力衰竭。病理变化和镜下观察，分为两种类型。

(1)弥漫型　心肌间质和小血管周围有大量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。心肌细胞较少发生变性、坏死。晚期心肌间可见纤维化及瘢痕形成，所以又称弥漫性间质性心肌损害。

(2)肉芽肿型　心肌内有局灶性坏死及肉芽肿形成。病灶中心部可见红染，无结构坏死物，周围有淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和嗜酸性白细胞浸润，混有许多郎罕细胞或异物型巨细胞。

三、心肌损害的病理生理改变

心肌损害严重时，可发生生化代谢变化，引起心肌收缩力降低，使心肌能源物质的供应，肌凝蛋白中的ATP酶活性及肌浆网释放钙离子等环节都发生障碍。

(一)心肌能源物质摄取与能量释放障碍

1．心肌缺血、缺氧及营养物质的供应障碍，使丙酮酸氧化发生障碍，出现三羧酸循环功能失调，可致心肌能量生成和释放减少。

2．由于心肌负荷过重而代偿性肥大，心肌纤维增粗，心肌中毛细血管增生相对不足，同时心肌纤维轴心与毛细血管之间的距离也增大，使氧与营养物质弥散减慢，心肌氧供不足。

3．心肌受损严重时，肉毒碱酰基转换酶的活性降低，脂肪酸不易进入线粒体氧化，使心肌能源不足;另外，血中儿茶酚胺浓度升高，胰岛素分泌受抑制，血糖不易进入心肌细胞，使心肌的能源物质进一步缺乏，必然影响心肌收缩力。

(二)心肌能量贮存障碍　由于甲状腺素分泌过多，可抑制氧化与磷酸化的偶联过程，使由氧化过程所释放的能量不能充分地以高能磷酸键的形式贮存起来，而以热能的形式散失。因此，能量贮存减少，心输出量增高，使心肌负荷加重，可导致心功能不全。

(三)心肌能量利用障碍　心肌受损时，有人测得耗氧量及ATP含量并不低，而完成机械功能减少，说明心肌利用ATP的化学能作机械功的过程有障碍。实验证明，当心肌负荷过重而发生心肌肥大时，肥大心肌中的肌凝蛋白ATP酶活性降低，这就使肌凝蛋白与肌纤蛋白结合时不能充分利用ATP。

(四)兴奋—收缩偶联障碍　决定心肌收缩力的因素主要有两个:一是肌节的长度，二是钙离子的浓度。钙离子转运速度与量是决定心肌收缩强度的重要因素。

1．肌浆网摄取、贮存和释放钙离子的能力降低　心肌受损时，肌浆网钙离子－ATP酶活性降低，细胞外钙离子进入细胞内的量减少，心肌兴奋时，肌浆网释放钙离子不足，影响兴奋—收缩偶联过程，使心肌收缩力减弱。

2．酸中毒　心肌损害时，氧化过程障碍，心肌更依赖于无氧代谢，故乳酸生成增多，细胞内发生酸中毒。此时通过两种途径影响心肌收缩力，一是肌浆网运转钙离子的能力在生理pH7．35～7．45时最强，细胞内酸中毒时，肌浆网贮存钙不足;二是氢离子与钙离子竞争同原宁蛋白的结合，使兴奋—收缩偶联过程无法进行。

3．离子泵的机能失常　心肌损害时，ATP生成不足，将导致钙泵缺乏动力，影响肌浆网贮存及释放钙离子。