第二节　房间隔缺损

房间隔缺损可分为继发孔型(第2孔型)及原发孔型(第1孔型)，临床上前者多见。房间隔缺损根据血液动力学改变的程度及不同时期可出现不同的心电图改变。病程早期为心房水平左向右分流而导致右心室舒张期容量负荷过重;正常情况下，右心室壁较左心室壁薄，因而易于扩张，所以房间隔缺损早期表现为右心室扩张和肺充血。在病程后期，由于继发肺动脉高压，右心室压力负荷亦增重，故可出现右心室肥厚;同时，由于右心室顺应性减退或右心室衰竭，使左向右分流减少，甚至出现右向左分流，即艾森曼格综合征。

(一)继发孔型房间隔缺损的心电图特点

1．缺损较小的患者，心电图可正常或大致正常。

2．继发肺动脉高压时，其P波高尖，多见于V₁导联，偶见P－R间期延长及心房颤动等心律失常。

3．右束支传导阻滞，仅局限在V₁或V₃R导联，呈现不完全性右束支传导阻滞者占80%，而呈现完全性右束支传导阻滞者仅占5%～20%。其右束支传导阻滞图形主要是由于右心室舒张期负荷增重而产生右心室流出道、室上嵴及圆锥部肥厚所致，并非真正的右束支传导障碍。有些学者将房间隔缺损造成心电图V₁导联QRS波群改变分为五种类型，并结合血液动力学改变和临床意义探讨其相互关系(图15－1)。

(1)RS型为正常图形　约为4%，提示房间隔缺损较小，其左向右分流量少，尚未引起明显的右心室容量负荷过重。

(2)RSr'型为室上嵴型　约为5.18%，由室上嵴轻度肥大所致，通常也提示房间隔缺损较小。

(3)rSR'型为右心室流出道肥厚型　多呈不完全性右束支传导阻滞图形，此型最为常见，约占66．18%。提示右心室容量负荷过重，导致右心室流出道肥厚扩张的结果。

(4)RS或QR形为右心室肥厚型　占21．18%，此型右心室肥厚程度较前三者更为严重。

(5)完全性束支传导阻滞型(CRBBB)　占3．53%，此型QRS波群时间＜0．12ms，可出现在任何年龄组中，因大量的左向右分流所致。

4．右心室肥厚伴心电轴右偏随着肺动脉压增高，可产生右心室肥厚和心电轴右偏，V₁导联R波高达1．0～1．5mV以上，电轴多在+90°～180°。

图15－1　房间隔缺损一例心电图Ⅱ导联P波增高;V₁呈rSR'型，时限为0．11ms，提示右心室流出道肥厚扩张

(二)原发孔缺损的心电图特点　单纯的原发孔型在临床和心电图上的改变与继发孔基本相似，如合并有二尖瓣关闭不完全，可出现与继发孔缺损不同的改变，此为二者的重要鉴别点。

1．电轴左偏　发生率为80%～100%，平均心电轴左偏在－60°～140°，类似左前分支传导阻滞图形。继发孔型房缺极少出现心电轴左偏。

2．一度房室传导阻滞　原发孔型多见，而继发孔型较少见。

3．当合并有二尖瓣关闭不全时，可引起左心室容量负荷增重，导致左心室肥厚。

4．当病情发展到左向右分流转为右向左分流时，心电图上可出现右心室肥厚伴劳损及右心房肥厚的图形。