第一节　概述

心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由于心脏原因导致的，在急性症状出现后1h内发生的不可预料的自然死亡。其特点是自然的、骤然发生的、快速和不能预期的。

SCD和心脏骤停是两个意义不同的医学名词，虽然两者在病因、发生机制、病理生理和临床表现等方面相似，但心脏骤停是一个可逆的过程，而SCD是不可逆的生物学死亡。

一、流行病学

SCD是威胁人类健康的重大问题，全球每年约有300万人发生SCD，其中美国40万～45万，我国每年至少约有50万人死于SCD。

SCD见于各个年龄段，多发生于院外，常没有任何先兆，以男性发病率较高。中青年人群中，男性SCD的危险性是女性的4～7倍，这与女性在绝经期前冠心病发病率较低有关，而绝经期后女性的冠状动脉事件增加，SCD的危险性也增加，逐渐与男性持平。流行病学观察发现，SCD与吸烟、肥胖、体力活动等生活方式有关。因为吸烟与冠心病密切相关，而肥胖是影响冠心病猝死的又一因素，随着相对体重的增加，冠心病猝死率呈线性增加。

二、病因

各种心脏病和其他疾病的严重状态均可导致猝死，但冠心病为SCD的主要原因。20%～25%的冠心病以猝死为首发表现，心肌梗死者75%可发生SCD。除冠心病外，SCD的第二大病因为心肌病。此外一些先天性或遗传性疾病如长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征等，也是猝死的常见原因。易发SCD的心脏病有以下几方面:

1．冠心病或冠状动脉异常　冠心病、急性或陈旧性心梗是SCD的最常见原因。急性冠状动脉综合征和缺血性心肌病患者发生的SCD约占SCD总数的80%。非冠心病的冠状动脉异常包括冠状动脉先天异常、冠状动脉炎，冠状动脉痉挛等。

2．心肌病和其他器质性心脏病　心肌病占SCD的10%～15%，如原发性扩张型心肌病、肥厚型心肌病和致心律失常性右心室心肌病。其他器质性心脏病，如心肌炎、心脏瓣膜病、高血压左心室肥大、先天性心脏病等。

3．心力衰竭　心力衰竭是各种器质性心脏病发展的结果，心力衰竭患者死亡中，约50%属于SCD，SCD危险随左心室功能恶化而增加。

4．原发性心电异常　如先天性长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动等，原发性心电异常约占SCD的5%。

5．药物等外界因素　如抗心律失常药物的致心律失常作用、洋地黄过量、拟交感药物、抗抑郁药物中毒等。电解质紊乱和酸碱平衡失调，如高钾血症、低钾血症和酸中毒等。心脏外科手术及心导管检查等。

三、病理生理与临床

促使SCD发生的机制可能是缺血性、机械性、或心电性的。这些因素的相互作用组成心脏性猝死的病理生理。其中自主神经系统的激活是关键性事件，因其导致交感神经张力增高和副交感性影响减弱，从而引起血压、心率、血小板凝聚和血液黏稠度的增高。这些改变趋于使动脉粥样硬化斑块破裂、血小板凝聚，引起缺血性事件，同时使室颤阈值降低，心律失常增加，导致SCD。

Hinkle－Thaler将SCD分为3类，即心律失常性猝死、循环衰竭性猝死、不能分类的猝死(非心脏性猝死)。

心律失常性猝死是心肌电活动异常最终发展为室速/室颤、心脏停搏，在SCD中最常见。其中60%～80%为心室颤动，15%～20%为缓慢性心律失常或心脏停搏，5%～30%持续性室速，血流动力学不稳定的室速易蜕变为室颤、心脏停搏。循环衰竭性SCD相对较少。

一旦出现心脏骤停，组织器官的有效血液灌注减少，不同器官对缺血、缺氧的耐受程度不一。脑的耐受性最差，如持续缺血缺氧超过8min，将导致不可逆的损伤;其次是心、肾等器官，若心脏骤停未能及时逆转，出现各个脏器功能衰竭。心脏骤停的主要临床表现为意识丧失，呼吸快而表浅迅即转为呼吸停止，重度低血压，大血管搏动消失，心音消失。

心脏骤停的最有效的处理是心肺复苏。心肺复苏的目的是在给予确切的治疗前，先维持中枢神经系统、心脏及其他重要脏器的生命力，即建立通气、恢复呼吸、恢复循环(ABC:Airway、Breathing、Circulation)。最简单而有效的心肺复苏即心脏挤压和人工呼吸。尽管如此，院外复苏成功率极低，原因是不能得到及时有效的除颤治疗。提高救治成功率的关键是争取尽早进行有效的除颤，若3min内得到除颤，有74%的患者存活，3min后除颤存活率下降至49%。20世纪70年代起，美国的Mirowski医生就着手研制可植入体内的自动复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)，当患者发生心脏骤停时该系统能自动识别心律失常，并在20s内释放电击能量除颤转复为正常心律，成功率几乎100%。由于ICD能植入体内又是自动放电工作，因此预防猝死的效果大大提高，为恶性心律失常的治疗及SCD预防开辟了一个全新的领域。ICD的发展已经对SCD的治疗产生了深远影响，越来越多的患者从ICD治疗中获益。