第二节　心律失常的诊断与分析方法

一、心律失常的诊断思路

(一)病史　病史能提供对诊断有用的线索，如心律失常发生的诱发因素(烟、酒、咖啡、运动及精神刺激)、发作特点(频度、起止方式)、发作时的感受(心悸)和对其产生的影响(心、脑、肾、肢体有无缺血表现)、缓解方式等。

(二)体格检查　除检查心率与节律外，某些心脏体征有助心律失常的诊断。例如，第一心音呈大炮音或颈静脉见巨大a波，提示完全性房室传导阻滞或房室分离;第二心音反常分裂见于左束支传导阻滞;应用刺激迷走神经的方法(颈动脉按摩、Valsalva动作、诱导恶心、面部浸没冰水中)能够终止心动过速的发生，提示为房室结或窦房结参与的折返性心动过速(详见有关章节)。

(三)心电图　是诊断心律失常最重要、最常用的无创性检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择V₁或Ⅱ导联(详见心电图分析方法)。

(四)动态心电图　有助捕获一过性心律失常，了解心悸或晕厥的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系，以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物疗效以及起搏器的功能状态等。

(五)运动试验　患者在运动时出现心悸等症状，可做运动试验协助诊断，但正常人在活动中也可发生期前收缩。运动试验诊断心律失常的敏感性不如动态心电图。

(六)食管心电图　利用左心房后壁毗邻食管的解剖特点，将食管电极置于心房水平，能清楚记录到心房电位，有助P波识别，明确房室传导关系;并能进行心房的快速起搏或程序电刺激，有助明确室上性心动过速的发生机制，房室结双径路和预激综合征的诊断;协助评价抗心律失常药物疗效;检测窦房结功能;终止药物治疗无效的室上性心动过速等。

(七)临床心电生理检查　是通过置入心腔内不同部位的电极导管，记录心内局部电活动，及测定心脏不同组织对程序电刺激的反应。用于体表心电图难以明确的心律失常的诊断、发生机制、起源部位分析;治疗快速心律失常(消融参与心动过速形成的部分心肌)和恶性心律失常与心脏猝死的预测等。临床适应证包括:

1.窦房结功能测定　当患者有晕厥，临床疑诊病态窦房结综合征，但缺乏典型心电图表现时;

2.房室与室内传导阻滞　明确阻滞部位，测量不应期延长程度，有助预后分析和指导治疗;

3.心动过速　室上速或室速药物治疗效果欠佳者、二者鉴别困难者、发作不频繁难以作详尽的诊断性或治疗性检测者、判定起源部位进而同时进行导管消融治疗;

4.进行系列心电生理—药理学试验以确定抗心律失常药物疗效、评价各种非药物治疗方法的效果;

5.不明原因的晕厥　经各种心律失常诊断方法仍未能明确晕厥病因者，临床合并器质性心脏病，必要时可做临床心电生理检查。

二、心电图分析方法

心律失常正确的心电图诊断，不仅依赖分析者的心电图专业知识水平，还需要提供符合心律失常分析要求的心电资料和熟悉的分析方法。

(一)心律失常心电图描记中应注意的问题

1．选择P波清楚的1～2个导联加做较长描记

(1)导联选择　辨认P波是心律失常分析的关键。一般情况下Ⅱ导联及V₁导联为反映心房电活动最清楚导联，同时Ⅱ导联有助逆行P波的识别，V₁导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别，所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。如这两个导联P波不清楚，可加大增益或选择下列易于识别P波的导联，如S₅导联(探查电极置胸骨右缘第五肋间，负极置胸骨柄，有助室上性心动过速分辨P波)、食管导联等。有条件应多导同步描记，有助确定P波波形、间期测量和宽QRS分析。

(2)描记长度　如心律失常有规律成组出现，至少应描记二组完全演变过程;如未发现规律，则应依复杂程度决定描记长度(在没有分析清楚前不应剪裁)，以便分析心律失常的规律。

2．附加试验

(1)增加迷走神经张力　如Valsalva动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速:①窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢;②房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化;③房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波(频率＜250次/min);④心房扑动(2∶1传导)增加迷走神经张力可使室率减慢(抑制房室传导)，使隐藏在QRS中的F波显现。

(2)增加交感神经兴奋性　如运动试验，或阻断迷走神经，如阿托品试验加快窦性心率、加速正常房室传导，有助相关心律失常的鉴别。

3．动态观察　心律失常可呈一过性表现或有动态变化。连续动态观察有助心律失常规律的发现。例如室上性心动过速合并束支阻滞，若终止后窦性心律有束支阻滞即可明确诊断。

(二)心律失常的分析方法　一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细读”二步骤。在掌握其特征(心房波、心室波的起源，频率、节律，及二者关系)基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断，对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。

“粗读”即是对12导联和长描导联心电图大致浏览一遍。注意下列四点:①有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态(频率、节律情况);②QRS波群是否宽大畸形、形态是否形同、大概频率、节律情况;③初看P波与QRS关系;④有无提前或延迟出现的心搏。

通过粗读，对比较简单的心律失常即可作出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。

“细读”即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。

【心房波分析】

心房波是指各种激动源引起的心房除极波，包括P波或f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P'波和交界区、心室逆行除极心房的P^－波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。①各导联有无心房波，有心房波是P波还是f(F)波;②有P波是直立的P波还是逆行P^－波，直立P波是窦性P波还是房性异位P'波，逆行P^－波起源何处;③如为窦性其自律性情况如何，如为异位是属主动性还是属被动性。

1.有P波　应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P'波，并初步分析异位P'波的起源。

(1)P波为直立波　即Ⅱ导联直立、aVR导联倒置，是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P波。后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。在鉴别诊断中还应注意下列两点:①窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。生理情况下，窦性P波可随心率(心率快P增高)、呼吸(在某些导联与呼吸周期有关)和起搏点游走而改变;在病理情况下，如心房负荷增加(在哮喘发作可出现高尖的P波)、间歇性房内阻滞、心房梗死、高血钾等亦可出现窦性P波改变。②当P波频率为160次/min时，很难从心电图上区别是窦性还是房性心动过速，此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律;窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。

如为窦性P波，应依频率、节律进一步明确为窦性心动过速、过缓、不齐、停搏及窦房阻滞等。在分析窦性P波长间歇中，还应注意识别未下传房性期前收缩引起的长间歇(注意ST段和T波是否有变形)。

如为房性P波，应进一步依形态、频率、节律明确是房性期前收缩(心动过速)、还是房性逸搏(心律)，是单源还是多源。

(2)逆行P波:即P_{Ⅱ、Ⅲ、aVF}倒置、P_aVR直立。逆行P波的起源:多为起源于心房下部、房室交界区或心室。三者鉴别依赖于P^－波与QRS关系:①P^－波与QRS无关:起源于室上性，可能来自心房下部或房室交界区。②P^－波与QRS有密切传导关系:P^－位QRS前，多起源于室上性:PR＞0.12s多起源于心房(房室传导)，PR＜0.12s，多起源于交界区(P－R间期代表逆传心房与前传心室的时差);P^－位于QRS之后，多起源于交界区或心室(室房逆传、房室折返性心动过速时可为旁路逆传)。但少数情况下逆行P波位于QRS前亦可为室房逆传，如快—慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT);反之逆行P波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性期前收缩或心动过速(伴生理性三度房室阻滞)，还应具体分析，必要时应做电生理检查。

逆行P波的识别:当逆行P波重在QRS波群中(如房室结折返性心动过速)不易发现，重在T波中难与直立性P波鉴别。对前者应与发作前QRS对比或加做食管导联，有助P波的明确;对后者多导联同步描记或对照测量(RP间期)分析有助识别。

逆行P波:明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性。如起源于心房，是房性期前收缩?心动过速?逸搏?逸搏心律等。

2.P波消失、出现f(F)波　f波大小、形态、间距不等，频率在350～600次/min;RR间期绝对不等。F波大小、形态、间距相同，频率常在250～400次/min，心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别。

3.心房波消失　既无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦—室传导(高钾血症)。此时应注意与下列两种情况鉴别

(1)隐藏的P波　即隐藏(重在)QRS或T波中的P波，酷似心房波消失。P波重于QRS波群的特点:可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假q波、δ波，终末出现假s波、r波等，极易被忽略。认真与发作前QRS对照分析有助明确，如有食管导联更易发现(食管导联P波明显)。临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节(P重在QRS中时)、交界性逸搏心律时。

P波重于T波的特点:可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平甚至倒置等异于常态的改变。临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2∶1房室阻滞等。如不注意分析，T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。

P波间歇重在QRS－T的特点:间歇使QRS和T波变形。临床常见室性心动过速房室分离的患者，此时注意QRS和T波变形，再结合在可见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。

(2)伪f波消失　部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记录不到f波。此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对不等与心房波消失相鉴别;并可做食管导联，记录到f波可证实房颤的存在。

【心室波群(QRS波群)分析】

即分析每个QRS波群的时间和形态来确定心室激动的起源(室上性或室性)和室内传导情况，并进一步结合频率和节律分析其为主动性，还是被动性心律失常。

1.QRS波群时间、波形正常(时间＜0.10s)　QRS波群时间、波形正常几乎可以确定是由室上性激动下传产生的，但亦有例外，如发自室间隔的期前收缩、束支阻滞时来自阻滞部位同侧的舒张晚期的室性期前收缩与室上性激动形成的融合波、左右心室同时发生的异位搏动形成的心室融合波均可使QRS时间、波形接近正常。

2.QRS波群宽大畸形(时间≥0.12s)　QRS波群宽大畸形，激动可起源于心室，亦可起源于室上。①起源于心室:多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏(其前有起搏信号);②起源于室上:常见伴束支阻滞(室内差异传导)、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞(药物、高钾及左心室肥大)，宽QRS的鉴别见有关章节。

【P波与QRS波群关系分析】

分析P波与QRS波群关系的目的，是确定房室传导及室内传导情况。如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。

1.房室传导分析

(1)P波与QRS波群呈1∶1关系　①P－R间期在正常范围(固定):正常房室传导;②P－R间期延长＞0.20s:一度房室阻滞(如P波在T波结束前，为生理性);③P－R间期＜0.12s:预激综合征、等频干扰性房室分离、交界性心搏(逆行P^－波)。④逆行P^－波位QRS后:为交界性或心室室房逆行1∶1传导。

(2)P波与QRS波群部分有关　①部分P后有QRS:P－R间期固定(＞0.12s)为二度Ⅱ型房室阻滞;P－R间期符合文氏规律为二度Ⅰ型房室阻滞;②部分QRS后有逆行P^－波:RP间期固定为二度Ⅱ型室房逆传阻滞;RP^－间期符合文氏规律为二度Ⅰ型室房逆传阻滞。

(3)P波与QRS波群无关　心电图上表现P波、QRS波群各有自己的规律，P波与QRS无固定的位置关系即房室分离。依产生的原因可分为干扰性房室分离、阻滞性房室分离(三度房室阻滞)和阻滞(不完全性房室阻滞)并干扰引起的房室分离。房率和室率关系有助三者鉴别。

房率＜室率:为干扰性房室分离，常见于窦性心律并加速性交界性(或室性)自主心律时。

房率＞室率，且心室为逸搏心律:多为阻滞性房室分离，但有时亦可为不完全性房室阻滞并干扰引起。如本为2∶1房室阻滞，但当窦性频率减慢(或逸搏频率加快)使2倍PP间期＞逸搏周期时即可出现房室分离，酷似三度房室阻滞。结合心电图的动态变化和分析PP间期与逸搏间期的关系有助识别。

2.房室阻滞的部位分析　从临床预后和治疗角度，房室阻滞的部位比阻滞的程度更为重要。但目前房室阻滞的准确定位尚依赖于希氏束电图，体表心电图只能依QRS波形和阻滞类型、加上某些病理因素和药物反应做出估计，详见房室阻滞章节。

3.室内阻滞分析　室内阻滞心电图分析较为复杂，包括束支、分支阻滞的分析和双支阻滞的分析，是心律失常诊断和鉴别中的难点，详见室内阻滞和宽QRS鉴别诊断章节。

【提早出现和延迟出现的心搏分析】

1.提早出现的心搏　常见下列情况:①各种期前收缩;②并行心律(异位间期间有固定规律);③心室夺获(在房室分离时);④反复心律等。

2.延迟出现的心搏　延迟出现的心搏多为不同部位的逸搏(交界性逸搏、室性逸搏、房性逸搏)，部分亦可分为窦性心搏。此时重点是分析延迟心搏产生的原因，常见于下列情况:①二度房室阻滞;②二度窦房阻滞;③窦性停搏;④未下传的房性期前收缩;⑤隐匿性交界性期前收缩;⑥隐匿性交界性夺获等。

提早和延迟出现的心搏只要想到上述各种情况，掌握各自心电图特点，诊断多不困难。但有时还会遇到矛盾的传导现象，如在传导阻滞中传导的意外改善(预期受阻的意外下传);阻滞的意外出现(预期正常传导意外出现传导阻滞)和加重等。此时应注意期前收缩、逸搏和心率变化的影响，应想到隐匿传导、干扰、裂隙现象、超常传导、韦金斯基现象、位相阻滞等。

【心律失常诊断内容】

通过上述分析掌握心律失常心电图特点基础上，进一步结合临床和心电图的动态(发作前、用药后)分析，做出心律失常的诊断:①基本心律:窦性?异位?频率?②心律失常类型:起源异常?传导异常?二者兼有?③如为起源异常:部位?主动性(期前收缩、过速、扑动、颤动)?被动性(逸搏、逸搏心律)?④如为传导异常:阻滞部位?程度?是生理性还是病理性?

对需要紧急处理的心律失常应及时与临床医师联系，对复杂的心律失常应学会应用梯形图解进一步加以分析和解释。