第一节　游走心律

心脏的游走性起搏点常见于窦房结内游走，窦房结向交界区间游走，心房内游走，交界区内游走，心室内游走。由于起搏点游走形成的心律，称为游走性心律(wanderingthythm)。

一、分类

(一)同类游走节律

1．窦房结内游走节律起搏点游走于窦房结内;

2．心房内游走节律起搏点游走于心房内;

3．交界区游走节律起搏点游走于交界区上、中、下部;

4．心室内游走性节律起搏点游走于心室内。

(二)多类游走节律

1．窦—房游走节律起搏点游走于窦房结与心房之间;

2．窦—交游走节律起搏点游走于窦房结、心房与交界区之间;

3．窦—室游走节律起搏点游走于窦房结、心房、交界区与心室之间;

4．房—交游走节律起搏点游走于心房与交界区之间;

5．交—室游走节律起搏点游走于交界区与心室之间。

在上述游走心律中，以窦房结内游走节律和窦—房游走节律比较常见，其他类型的游走心律少见。按心率分类游走节律按心率又分为①游走性心动过缓:心率低于该起搏点起搏频率下限。窦性频率＜60次/min，房性频率＜50次/min，交界性频率＜40次/min，室性频率＜20次/min;②游走节律:窦性频率60～100次/min，房性频率50～60次/min，交界性频率40～60次/min，室性频率20～40次/min;③加速的游走节律:窦性频率60～100次/min，房性频率60～100次/min，交界性频率60～100次/min，室性频率40～100次/min;④)游走性心动过速:窦性频率＞100次/min，房性频率＞100次/min，交界性频率＞100次/min，室性频率＞100次/min;⑤游走性心律不齐:同类游走节律的P－P、P'－P'，P^－－P^－或R－R间期差别大于120ms，游走心律常伴有心律不齐。

二、窦房结内游走心律

窦性起搏点在窦房结的头部、体部及尾部之间来回游走，称为窦房结内游走心律。常伴有窦性心律不齐，其心电图特点为:

1.同一导联中窦性P波形态不一。

2.P－R间期＞0.12s，可长短不等，但仍在正常范围内。

3.P－P间期不等，最长间期与最短间期之差超过0.12s。因起搏点在窦房结内头尾之间游移所致。其变化有一定规律性，即P－P间期短者，P波大，P－R间期长，表示起搏点在窦房结头部;P－P间期长者，P波小，甚至轻微倒置，P－R间期短，表示起搏点在窦房结尾部。

窦房结内游走心律常见于健康人，亦可见于洋地黄引起者(图28－1、2)。频率低于35次/min以下的游走性窦性心动过缓，见于病窦综合征等。

图28－1　窦房结内游走心律

图28－2　窦房结内游走心律

二、窦房结—交界区游走性心律

由于迷走神经张力的变化，心脏起搏点游走于窦房结及交界区之间，称为窦房结—交界区游走性心律。其心电图的特征为:

1．同导联中，P波周期性内直立转为倒置;2．P－R间期，由＞0.12s逐渐转为＜0.12s。此心律常见于儿童或迷走神经张力增高的成年人，无重要临床意义(图28－3、4)。

图28－3　窦房结—交界区游走性心律P－R间期不等，第4～7个QRS波群为正常窦性激动，后3个QRS波群前有逆行P波，P－R间期较短

图28－4　窦房结—交界区游走性心律

三、心房内游走心律

又称多源性房性逸搏心律。心脏起搏点游走于左、右心房的不同部位，称为心房内游走心律。其心电图特征为:

1．有两种或两种以上不同房性P波，若为逆行P波，但P－R＞0.12s;

2．P'－P间期可长短不一(但在0.12～0.20s);

3．P'－P'可长短不一，互差可＞0.12s，频率50～100次/min;

4．一般P'波正电压者，P'－R较长，否则P'－P'较短(图28－5)。心房内游走心律可发生在临床的各种情况，如洋地黄过量、药物中毒、病态窦房结综合征和不同类型的器质性心脏病，偶见于正常人(尤其是睡眠时)。

图28－5　心房内游走心律

Ⅱ导联显示形态各异的P波，P－R间期大于0.12s，为起搏点在窦房结与异位心房起搏点之间移动

四、交界区内游走心律

交界区内游走心律又称多源性交界性逸搏心律，即心脏起搏点在交界区内游走形成的逸搏心律。其心电图特征为:

1．室上性QRS波群之前、之中、之后交替出现逆行P波，在前则P'－R＜0.12s，在后则R－P'＜0.20s，或埋藏于QRS波群中;

2．P'－R或R－P'间期长短不一(图28－6)。

图28－6　窦性停搏，交界区内游走心律

P波倒置，位于QRS波群前、中、后，P－P与R－R均不匀齐

五、心室内游走心律

心室内游走心律又称多源性室性逸搏心律，即心脏起搏点在心室内游走形成的逸搏心律。其心电图特征为(图28－7):

1．有两种或两种以上宽大畸形的QRS波群。当两个室性异位激动交替控制一次心搏时，称交替性双源性室性逸搏心律;

2．心室率多在40～100次/min，R－R多长短不一。

图28－7　心室内游走心律

六、起搏点下移

心脏起搏点下移是指心脏起搏点由高位到低位自律性强度逐渐降低，直至全心停搏的全部过程。见于急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭时在心脏监护时记录到。逐渐出现房性节律取代窦性节律、交界性节律取代房性节律，室性节律取代交界性节律直至全心停搏。