第十八节　室性心动过速与临床

一、病因治疗

室性心动过速是临床急症，应针对病因及室性心动过速类型的不同进行，采用药物、电复律紧急处理，挽救患者的生命。

二、终止阵发性室性心动过速的发作

(一)电击复律术　在下述情况时，应选用电击复律术。

1.阵发性持续性室性心动过速已使患者意识丧失。

2.患者意识未丧失而有明显症状和体征的阵发性持续性室性心动过速，表现为低血压、脉搏明显减弱或不能触及或心功能不全者，应当迅速给予作用快速的全身麻醉剂，然后进行同步直流电电击。

3.室性频率＞200次/min，随时有发生心室颤动危险者;或已有过心室颤动发作者。

4.阵发性室性心动过速持续过长，已超过2小时者。

5.室性心动过速患者已用大剂量药物治疗无效者。

(二)药物治疗　对耐受较好的阵发性室性心动过速患者，心室率＜200次/min时，可选用药物治疗。适用的药物如下:

1.利多卡因　利多卡因为弱碱性，在酸性条件下容易成游离状态。因此，在急性心肌梗死局部心肌细胞存在酸中毒的情况下，其作用可显著增强。利多卡因起效快，半衰期短，需给于一定的负荷量。

2.胺碘酮　为目前治疗病理性阵发性室性心动过速的首选药物，尤其适合于伴有心力衰竭、急性心肌梗死患者伴发的室性心动过速者。胺碘酮可改善心肌缺血并具有β受体阻滞剂的作用，能降低心力衰竭、急性心肌梗死患者的病死率，不受心功能、射血分数的影响。

3.胺碘酮与β受体阻滞剂联合应用　国外已有报道联合胺碘酮与β受体阻滞剂可协同抗心律失常作用，长期应用可减轻心力衰竭且改善预后、降低病死率。

4.索他洛尔　尚需继续积累资料。

5.普鲁卡因酰胺　尚需继续积累资料。

(三)心室起搏所终止室性心动过速　药物治疗无效，而又不宜电复律的阵发性室性心动过速患者，可采用心室起搏进行终止。

有时，单用心室起搏未能成功的终止室性心动过速，在加用一种抗心律失常药后，再次起搏，可使起搏较容易终止阵发性持续性室性心动过速。食管心室起搏所需电压较高，增加患者的痛苦，甚至因部分患者不能耐受。

三、终止后的长期治疗

一些患者在出现一次阵发性持续性室性心动过速后，室性心动过速会复发，因此需要长期治疗，包括抗心律失常药物的预防治疗及植入型心脏复律除颤器。

四、根治性治疗

(一)外科手术治疗　如心内膜病灶切除、心内膜环形心室肌切断、扩大心内膜病灶切除、心室隔离、冷冻、激光的应用等。有人报道，术后电生理检查，以程序刺激不能诱发出室性心动过速者，80%以上术后3年内无室性心律失常复发和猝死。

(二)介人性治疗　对顽固或曾有致命性室性心动过速发作及对药物治疗无效或不能耐受的患者，经电生理方法标测作消融介入性治疗。对特发性室性心动过速的根治疗效已达95%以上，为首选治疗方法。对束支折返型室性心动过速的束支消融疗效已达100%，对于诸如冠心病心肌梗死等器质性心脏病室性心动过速病灶的消融效果则往往难以令人满意。

五、ICD的应用

近20年，ICD迅猛发展，不断升级，尽管不能根治快速性室性心律失常，但几乎100%可以终止室速，挽救了许多患者的生命。

(陈清启　卢喜烈)