第二节　干扰

一、窦房干扰

窦房干扰包括窦房结内干扰和窦房变界区干扰两种。

(一)窦房结内干扰　这种干扰是由于异位激动侵入窦房结所致。最为多见的是房性异位激动(如房性期前收缩)与窦性激动的干扰。系发生较早的房性期前收缩侵入窦房结，抑制了窦性激动的成熟，而使窦房结的固有频率发生改变，在心电图上表现为房性期前收缩后的代偿不完全。除房性期前收缩外，其他房性异位节律如阵发性房速、心房扑动、心房颤动等，均可引起窦房结内干扰，亦可有房室交界区或心室内异位激动逆行传导至心房与窦性激动发生干扰者，但比较少见。

图36－1　房性期前收缩代偿间期不完全

(二)窦房交界区干扰　这种干扰与窦房结内干扰不同的是异位激动并未侵入窦房结，而是使窦房结与心房交界区的心房肌产生了新的不应期，尽管窦性激动已按其固有频率成熟，却因窦房结周围心房肌处于不应期而被干扰不能传出。窦房交界区干扰多由于晚发的房性期前收缩与刚发出的窦性激动在窦房结附近的外围心房肌区相遇产生干扰、抵消所致，心电图上不出现这一次窦性P波，表现为房性期前收缩后有完全性代偿间歇(图36－2)。除晚发的房性期前收缩外，交界性期前收缩、房性折返性节律及室性期前收缩，均可逆传至心房引起窦房交界区干扰现象。

上述窦房交界区干扰可以是完全性干扰，亦可是不完全性干扰，但十分少见，也不易诊断。在间位房性期前收缩时，房性激动由于不全传导阻滞未能传入窦房结，窦性激动成熟后可以缓慢传导至心房，此时若窦性节律十分整齐，心电图则可表现为房性期前收缩之后的窦性P波推迟出现，使间位房性期前收缩的P－P间期延长，其后一个P－P间期相应缩短，但两个间期之均值恰与一个窦性间期相等。这种现象即由于不完全性干扰导致窦房结与心房间传导时间延缓所致。若有窦性心律不齐，即使存在不完全性干扰，亦很难识别。

图36－2　房性期前收缩代偿间期完全

窦性周期1.0～1.2s，心率57次/min，第3个P'波以前发生，其形态与窦性略有不同，为房性期前收缩。它的联律间期加代偿间期大于两个窦性周期

二、房内干扰

1．房性融合波　能被认识和较常见到的心房内干扰是房性融合波。由两个节律点发出的激动从不同的方向同时到达心房，由于心房处于不应期，使一方节律点的激动不能传入另一方节律点激动过的心房肌，因此两个起搏点各自激动心房的一部分，所形成的P波称房性融合波(图36－3)。心电图特点为:①同一导联心电图中有三种形态的P波，即窦性P波、异位P波、融合P波。②房性融合波的P－P间距(期前间期)基本等于或小正常的P－P间距。

图36－3　房性融合波

2．房内差异性传导　指异位激动之后的第一个或若干个窦性P波发生畸形，心电图特点为:①一般多发生于较长的代偿间歇之后;②畸形P波呈正向传导，P－R间期＞0.12s，而非逆行性P波;③房内差异性传导往往单个出现，偶尔也可2～3个P波接连发生，以第一个P波畸形更为明显。畸形的P－P间距与基本窦性P－P间距相近。④诊断时应与游起心律、房性逸搏、交界性逸搏、房性融合波、多源性房性期前收缩、人工伪差相鉴别。

三、房室交界区干扰

当房室交界区正处于上次激动的绝对不应期或相对不应期时，另一个激动接踵而来，则激动不能下传或传导延缓，称房室交界区干扰。房室交界区干扰是各类干扰现象中常见的一种，其干扰部位发生在房室交界区，尤其多见于房室结。分为完全性房室交界区干扰与不完全性房室交界区干扰两类，前者表现为P波不能下传至心室，即P(P')波之后无相应下传的QRS波群，后者表现为P－R间期延长。房室交界区干扰又分为窦性激动干扰异位激动、异位激动干扰窦性激动、异位激动自身干扰三类。

(一)窦性激动干扰异位激动

1．房性期前收缩未下传(图36－4)　提前出现的房性异位P波，落于前次搏动的T波前支，其后无QRS波群。在诊断时应与窦房传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心律不齐、窦性停搏相鉴别。

2．房性期前收缩伴房室传导延缓　提前出现的房性异位P波，落在前次搏动的T波之中，其后有QRS波群，P－R间期延长，常＞0.20s(同图中常不伴干扰的异位房性P－R间期)。

应注意与交界性期前收缩及室性期前收缩相鉴别。

图36－4　房早未下传

(二)异位激动干扰窦性激动

1.期前收缩干扰窦性激动　表现期前收缩之后第一个P－R间期延长，应注意与期前收缩伴逆行心房激动(心房夺获)相鉴别(图36－5)。

2.逸搏夺获中的干扰　心电图特点为:①交界性、室性逸搏或逸搏心律之后可见一提早出现的窦性P波，其后有QRS波群，P－R间期延长(大于其他正常的P－R间期)。②如连续夺获，形成夺获心律，则P－R间期可逐渐正常。

3.室性期前收缩干扰性搏动　当窦性激动下传至交界区时，正逢室性异位激动在交界区形成的有效不应期，因而发生干扰，二者分别激动心房与心室。其心电图特点为:①室性期前收缩与窦性P波的关系有三种形式:窦性P波出现在QRS波群之前(P波与QRS波群无关，P－R新时期间期必须＜0.12s);窦性P波出现在QRS波群之后;窦性P波坦没于QRS波群之中。②窦性P－P间距相等。

4．交界性逸搏干扰窦性搏动　窦性激动下传与交界性异位激动在房室交界区相遇时，该区正处于有效不应期，窦性激动不能下传至心室，交界性激动也不能逆传至心房，两者各自控制心房或心室。其心电图特点为:交界区逸搏与窦性P的关系有三种形式:窦性P波出现在QRS波群之前，P－R间期必须＜0.10s;窦性P波出现在QRS波群之后，常重迭于S－T段上;窦性P波埋没在QRS波中，可使波群变形。

(三)异位激动自身干扰　表现为干扰性文氏现象(详见本书第四十三章第四节文氏现象)。

图36－5　室性期前收缩后的第1个窦性P－R间期延长

综合上述，房室交界区干扰的心电图特点为:

1.房性期前收缩未下传　发生过早的房性期前收缩到达房室交界区时，由于其正处于上一窦性激动所致的绝对不应期，即窦性激动在房室交界区对异位的房性激动形成干扰，房性期前收缩激动心房形成P波，但不能通过房室交界区进一步激动心室，心电图上表现为P'波之后无相继出现的QRS波群。

2.房性期前收缩的P'－R间期延长　发生略晚的房性期前收缩到达房室交界区时，房室交界区正处于上一窦性激动所致的相对不应期中，即窦性激动在房室交界区对异位的房性激动形成不完全干扰，此时房性期前收缩的激动可以缓慢通过房室交界区并激动心室，心电图上呈现房性期前收缩的P'－R间期延长。

3.房室交界性或室性异位搏动前后出现窦性P波　窦性激动稍晚于异位激动到达房室交界区，同样可被干扰而不能下传，此系异位激动在房室交界区对窦性激动形成的干扰。如窦性P波落于异位激动引发的QRS波群之前，心电图上表现为P－R'间期比窦性下传者略有缩短，多数短于0.12s;如窦性P波落于异位激动引发的QRS波群之后，这个窦性P波之后不继有QRS波群，P波常位于T波顶峰之前，心电图上可见P波位于S波或ST段上，或位于异位激动引发的QRS波群之中。异位激动的代偿间期完全，这是由于房室交界性激动在房室交界区或室性异位激动逆行上传至房室交界区形成了不应期，使窦性激动不能下传。常见于窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞以及二度以上房室传导阻滞所伴发的房室交界性或室性异位搏动的干扰，也见于房室交界性或室性期前收缩对窦性激动的干扰。

4.间位性房室交界性或室性期前收缩后的第1个窦性P－R间期延长　由于房室交界性或室性异位搏动在房室交界区或从心室逆传至房室交界区(隐匿性传导)形成了新的不应期，使下一个窦性激动在房室交界区传导延缓，心电图上表现为期前收缩后的P－R间期延长。

5.快速房性异位节律中的干扰现象　在心房扑动、心房颤动、房性心动过速等快速房性心律失常中，可见到各种完全性房室交界区干扰现象。如心房扑动的2∶1传导，即是半数的F波被干扰而不能下传心室(图36－6)。心房颤动的f波频率极高(350～600次/min)，但因受到房室交界区干扰而不能全部下传，使得心室率常不超过150次/min，房性心动过速时，可被窦性激动干扰，形成短阵反复发作的房性心动过速(图36－7)。亦可因自身快速的房性激动不能使房室交界区迅速脱离不应期，造成隐匿性传导，使心室性心律参差不齐。

图36－6　心房扑动3～5∶1传导

图36－7　短阵反复发作的房性心动过速

四、室内干扰

两个来源不同的激动在心室内相遇可以发生干扰，分完全性干扰和不完全干扰。

(一)室内完全性干扰　表现为无QRS波群或室性融合波。

1．无QRS波群　并行节律型室性期前收缩时，有些激动因心室肌尚处于前一次激动形成的不应期，发生室内完全性干扰，而无QRS波群出现，可由并行节律的周期推算得知未发生的QRS波群。某些未下传的交界性期前收缩，也可能是因为在心室内发生了完全性干扰所致。

2．室性融合波　当两个起搏点并行发出的激动同时或几乎同时到达心室时，任何一个激动都不能进入另一激动所形成不应期的心室肌，此时心室同时由两个激动所控制，由此产生的QRS波群称为室性融合波。它通常由室上性激动和室性激动几乎同时在室内对向传导、互相干扰而形成。室上性激动可能是窦性，也可以是房性，如心房颤动。室性激动通常是晚发的室性期前收缩、室性逸搏、室性逸搏性心律、室性心动过速或室性并行心律等(图36－8)。两个不同部位的室性激动，同样可以形成室性融合波，但很少见。单一的室上性激动如预激综合征时，窦性激动分别从房室结和旁路下传至心室，也能形成室性融合波。一般室性融合波的形态介于室上性激动下传形成的QRS波群和室性激动所形成QRS波群形态之间。室上性激动如果是窦性，此时在室性融合波之前必须有一个能够下传的窦性P波，且P－R间期等于或略短于窦性P－R间期。如室上性激动为心房颤动，则只能依据QRS波群形态来判断。亦可偶见室性融合波反而呈正常图形者，此时往往因主导节律伴束支传导阻滞，来自传导阻滞一侧的室性搏动与从正常束支传导至心室的激动同时或几乎同时激动左右心室，犹如激动从左右束支下传激动心室一样，这样形成的室性融合波反而使主导节律伴束支传导阻滞的QRS波群变得正常了。心电图的特点:①同一导联中可出现三种QRS波群:室上性QRS波群、室性异位搏动的QRS波群及介于两者之间的QRS波群(图36－9);②P－R间期≤正常窦性P－R间期，多在0.10～0.16s;③融合波之前的R－P间距略短于或基本等于正常的R－P间距;④室性融合波的QRS波群与窦性QRS波群终末部形态不同(两者终末向量不同，初始向量相同)。

(二)室内不完全干扰　室内不完全干扰表现为心室内差异性传导，其发生一般多由于室上性激动到达心室的时间较早，室内传导系统尚未完全脱离不应期，激动只能沿较早脱离不应期的那一部分传导组织下传至心室，这样即形成时间增宽而畸形的QRS波群，称为室内差异性传导(图36－10)。室内差异性传导是指室上性激动下传通过沿处于相对不应期的心室传导组织时，由于受到相对干扰，而使QRS波群增宽、畸形，又称不完全性室内干扰。其心电图特点为:①提早出现的室上性激动的QRS波群畸形，出现越早，畸形愈显著。②畸形的QRS波群常呈右束支阻滞图形(V₁呈三相波型，即rsR'型)。③畸形的QRS波群与窦性QRS波群初始向量一致。④有的心室内差异性传导也可以连续发生，出现连续数个宽大畸形的QRS波群。

由于右束支不应期较左束支不应期长，故室内差异性传导多呈右束支传导阻滞图形，亦可偶见呈左束支传导阻滞图形者。由此可见，室内差异传导是由于生理的相对不应期所引起的室内传导障碍，形成这种传导障碍的基本因素是双束支不应期不一致，且提前的室上性激动必须落在前一激动所引起的相对不应期内。引起室内差异性传导的过早激动大多为窦性或房性，偶有交界性或室性者。室内差异性传导可单个出现，也可连续发生。如有的阵发性室上性心动过速，抵达心室的激动均遇一侧束支处于不应期，这样，室内差异传导可持续下去，此称为室上性心动过速伴室内差异传导。这种现象直至心率减慢出现较长的心室周期，使双束支均得以脱离不应期时，方可结束。

一个心搏是否发生室内差异性传导及其发生差异性传导的程度，除了取决于激动提前的程度外，还与其前一次心搏的心室周期(R－R间隔)长短有关。前一心搏的心室周期愈长，不应期愈长，提早出现的心搏发生室内差异传导的可能性愈大。因此，最适于产生室内差异传导的条件是

图36－8　并行节律型室性期前收缩

一个长的心室周期(长周期)，之后提前出现一个心搏(短周期)，即在前一长的心室周期之后提前出现的心搏最有可能产生室内差异传导。长—短周期程度不同，室内差异传导的程度亦不同，心电图上表现为QRS波群形态、时限不固定，但起始向量始终与窦性QRS波群一致，否则多提示室性期前收缩。室内差异性传导产生机制如下:

1．窦性激动引起室内差异性传导　多见于窦性心律不齐。当窦性心率增快时，激动抵达心室可能遇到右束支的不应期，使之在心电图上表现为类似右束支传导阻滞图形;当窦性心率减馒时，抵达心室的激动可能通过已脱离不应期的右束支，激动得以正常传导，心电图上QRS波群变为正常。

2．房性激动引起室内差异性传导

(1)房性期前收缩　房性期前收缩所致的室内差异性传导为提前出现的宽大畸形QRS波群，其前可有一房性P'波，P'－R间期≥窦性P－R间期。有时房性P可掩埋在前一T波之内，辨认比较困难。如房性期前收缩呈多源性，联律间期不一致，其所致室内差异性传导的程度也不同，心电图上表现为QRS波群时限、形态不固定(图36－10)。

图36－9　不完全性干扰性房室脱节、心室夺获、室性融合波

图示Ⅱ导联为窦性心律，P－P间期0．70s，窦率为81次/min。图中第1、第3～5、第7～9、第11～13、第15～16个QRS

波群宽大畸形与窦性P波无关，室率为115次/min;第2、第6、第10、第14个QRS波前有一个与之有关的P波，P－R间期为0．18s，属窦性夺获的QRS波群;第3、第11、第15个QRS波形态略异为室性融合波。图为窦性心律与室性异位心律的不完全性房室脱节、夺获心室、室性融合波

图36－10　房性期前收缩伴左、右束支阻滞型室内差异性传导

(2)心房颤动　快速心房颤动因房室交界区干扰性阻滞，可使心室率相对减慢(150次/min左右)，但极不规则，容易出现长—短周期，而产生室内差异传导。其特征是:常在心率较快时出现宽大畸形的QRS波群，其后无代偿间期，亦无固定联律间期，形态多变，但大多呈右束支传导阻滞图形(图36－11)。

3．交界性期前收缩引起室内差异性传导(图30－12)　较早发生的交界性期前收缩可引起室内差异性传导，心电图表现为提前出现的宽大畸形QRS波群前0.1s内有逆行P波，如无逆行P波存在，则需与室性期前收缩相鉴别。此时，如能找到不伴有室内差异传导的交界性期前收缩同时存在，且其联律间期与伴有室内差异性传导的间期一致，即可证明是交界性期前收缩所致的室内差异性传导。

4．室上性心动过速伴室内差异性传导　如前所述，室上性心动过速可以发生连续性室内差异传导，心电图上表现为连续快速的宽大畸形QRS波群，P波则因心动过速性质不同而不同。房性心动过速时，P波位于QRS波群之前，P－R间期≥0.12s;房室结折返性心动过速时，逆行P波大都掩埋在QRS波群之内，少部分可在QRS波群终末部分出现，极少在QRS波群之前发现逆行P波;房室折返性心动过速，尤其是游离壁旁路所介导的心动过速，其逆行P波大都在QRS波群之后，且R－P，≥70ms，室上性心动过速所伴发的室内差异传导，V₁导联大都呈完全性右束支传导阻滞图形，心律比较匀齐。根据心电图上P波或逆行P波与QRS波群的关系，可初步判定产生室内差异传导的室上性心动过速的性质，而与室性心动过速相鉴别(图36－13)。

5．室性异位搏动引起室内差异传导　这种情况比较少见。单源性室性期前收缩呈多形性者，多为室内差异传导所致，此种室性期前收缩的联律间期相等。

图36－11　快速心房颤动引起室内差异性传导

心电图表现宽大畸形的QRS波群

图36－12　交界性期前收缩伴时相性室内差异性传导及不完全代偿间歇

图36－13　阵发性房性心动过速伴室内差异性传导

(1)、(2)、(3)为连续记录