第九节　心室内折返

心室肌或心室内传导系统病变使膜电位、应激性和传导性降低引起的心室内折返，常是产生快速型室性心律失常(室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动及心室颤动)的电生理基础。

一、束支折返

也称希浦系折返(HPSR)，是一种心室内大折返。连续折返形成束支或浦希系折返性心动过速，此种情况的罕见，我国曾有个别病例报道。当心室S₁s₂扫描，S₁－S₂间期等于或短于右束支有效不应期时(通常右束支有效不应期长于左束支有效不应期)，发生右束支逆传阻滞，于是激动循左束支逆传希氏束(H)形成H₂波，再循右束支下传夺获心室，构成呈左束支传导阻滞型的V₃波，完成V₂－H₂－V₃束支间折返过程，称V₃现象。如连续发生束支间折返，则有可能形成希浦系折返性心动过速。但由于V₂－H₂、V₃－H₃间期的传导依次延长，最后发生V－H阻滞，因此希浦系折返构成V₃现象较常见，形成二次折返构成V₄波少见，连续折返构成心动过速的更为罕见。

二、浦肯野纤维与心室肌交接区折返

正常情况下浦肯野纤维无折返现象，形成窦性QRS波群(图37－1)。当浦肯野纤维分叉b发生单向阻滞时，窦性下传激动只能沿分叉a传到心室，形成正常QRS波群N，接着激动再折回到分支b阻滞区近端，并缓慢通过该区(图13B)到达其远端及折返的终点(图13C)，也就是异位起搏点向心室肌传播，形成折返性室性期前收缩V，如折返连续发生则为折返性室性心动过速(图13D)。窦性激动在该交接区折返时，在心电图上并不产生波形，但能显示室性期前收缩的固定偶联间期(R－R')和折返周期(R'－R'间期)。

三、并行收缩节奏点内折返

并行收缩(房性、房室交接区性和室性)是一具有单向保护性阻滞的自律性节奏点。少数情况下，其发出的冲动通过自身或其周围组织的折返环路，形成折返，使并行节奏点的周期重整，丧失原来的倍数关系。折返激动如能传出，则形成与其他并行收缩搏动形态相同的P波或QRS波群，为显形折返激动;如不能传出，则为隐匿性折返激动。显形折返的心电图表现为:出现与并行收缩形态相同的短间期异位搏动，该短间期长度往往恒定，但不是并行收缩的最大公约数，除此以外的长异位搏动间期则具有倍数关系。隐匿性折返的心电图表现为长异搏间期不是所测定的并行收缩周期长度的倍数而有余数，此余数恰是短间期的长度或其倍数，但如同时也不能侵入节奏点则无余数，有时显形与隐匿性折返可以并存或交替出现。

图37－18　心室内折返性心动过速

患者男性，51岁，临床疑诊冠心病、心律失常。本图为V₅、V₃和V₁导联的同步记录。第1～3心搏为窦性心律，心率约55次/min，为窦性心动过缓。自R3开始在心室内形成折返激动。异位折返心室率约180次/min，并形成2～3∶1室—房夺获，有时形成房性融合波。因为心动过速时V₁～V₅导联的室性QRS波皆皆为QRS型，故推测室内激动折返灶在右心室心尖区域

图37－19　一度房室阻滞合并室内折返性心动过速

患者男性，68岁，高血压病，冠心病? A图为室性期前收缩三联律(Ⅱ导联)，P－R间期正常。QRS波呈rS型，r/S＜1，疑为左前分支阻滞。B图为第4天复查的心电图，窦性心律不齐伴一度房室阻滞，室内折返心动过速，B图R3，为室性融合波(VF)，A图的室性期前收缩偶联间期恒定，其形态与B图的室性心动过速QRS波相同