第三节　心房内传导阻滞

窦房结发出激动沿结间束(前、中、后三条和房间束)下传房室结同时除极右心房、左心房形成心电图中的P波。房内传导阻滞是指发生在心房内结间束、房间束或心房肌的传导阻滞。房内阻滞进一步分为不完全性房内传导阻滞、局限性完全性房内阻滞(心房分离)和弥漫性完全性心房肌传导阻滞。

一、不完全性房内传导阻滞

不完全性房内传导阻滞是指发生在结间束或房间束的传导障碍，引起的P波形态、时间及振幅的改变，可呈间歇性、固定性形式出现。

(一)心电图表现

1.P波增宽≥0.12s，呈双峰，峰间距≥0.04s。常见于心房间束(Bachmann束)阻滞，亦有称之为不完全性左心房内阻滞(见图40－3)。

2.P波增高＞0.25mv，顶部变尖，似肺型P波，部分可伴时间增宽。可见于结间束，特别是右心房内结间束(缺血、变性或纤维化)阻滞，亦有称之为“不完全性右心房内阻滞”(见图40－4)。

(二)诊断和鉴别诊断

1.对间歇出现时诊断应注意PP间期，以排除房性异位搏动。

2.对固定性应结合临床、超声心动图/X线排除左右心房肥大或负荷过重后方能诊断。

图40－3　固定性左心房内传导阻滞

图40－4　间歇性右心房内传导阻滞

二、局灶性完全性房内传导阻滞—心房分离

局灶性完全性房内传导阻滞是指局部心房肌周围有一完全性双向阻滞圈，将其与周围心房肌隔离，亦称为心房分离。由于传导阻滞使窦性(主导心律)激动不能侵入阻滞圈，圈内心房起搏点以自身固有节律发放冲动，除极圈内心房肌产生P'波;同时由于传出阻滞，异位房性激动不能传出，因此不干扰主导心律，不能产生心房融合波，亦不能下传心室产生QRS波，心室则由主导心律控制(图40－5)。

(一)心电图表现　表现为主导心律与孤立性房性异位心律形成完全性心房分离(见图40－6)。

1.主导心律多为窦性(偶为房性或交界性)，并下传心室产生QRS波。

2.孤立性房性异位心律，可为缓慢的房性心律(30～50次/min)，亦可为孤立的房颤、房扑或房速。不能传出阻滞圈，不能下传心室。

3.主导心律与孤立性房性节律完全无关，两者相互间无节律重整，亦不能形成房性融合波，但可同时发生形成心房重叠波。

(二)诊断和鉴别　诊断诊断心房分离，必须排除肌电干扰、呼吸影响、人工伪差，并应与房性并行心律鉴别。

1.排除各种干扰、伪差　可用不同心电图机、在不同条件下描记，并注意与呼吸的关系(必要时屏呼描记)等反复检测有助明确。

2.房性并行心律　并行灶周围有保护性传入阻滞，使其不被主导起搏点重整，但其可以传出重整窦房结，下传心室，形成房性融合波有助二者鉴别(见图40－5)。

心房分离多见于器质性心脏病病情危重期、洋地黄中毒，尿毒症等，亦可见于心脏移置术后(见图40－7)。

图40－5　心房分离与房性并行心律机制A．心房分离;B．房性并行心律

图40－6　心房分离

“↓”示分离的房性P'波

图40－7　心房分离

心脏移置术后，“↓”示术后残留心房组织的P'波

三、弥漫性完全性心房肌传导阻滞

见窦—室传导。