第五节　室内传导阻滞

一、概述

室内传导阻滞意指发生在希氏束分叉之下的传导阻滞。按阻滞部位可分为束支(左、右)阻滞、分支阻滞(左前、左后和间隔支)阻滞、壁内(浦肯野纤维、心室肌)阻滞(或称弥漫性室内阻滞、非特异性QRS增宽等);室内阻滞可多支同时发生(双支、三支和双束支)，亦可多部位同时发生(如房室结阻滞并束支阻滞等)。心电图复杂多变，是心律失常分析的难点。

(一)束支传导阻滞程度分类

1．完全与不完全束支阻滞　心电图中一般按QRS波群增宽的程度分为完全性束支阻滞(QRS时间≥0.12s)和不完全性束支阻滞(QRS时间＜0.12s)。前者示阻滞侧束支比对侧束支传导时间延迟≥0.04s;后者示比对侧延迟时间为0.025～0.04s。

2．一、二、三度束支阻滞　束支阻滞实际也和其他部位阻滞一样可分为一度(传导延迟)、二度(部分室上性激动不能下传)、三度(全部激动均不能下传)。在三支阻滞和室内双束支阻滞的心电图分析中即需要应用束支分度阻滞概念。通常说的不完全束支阻滞，是指一度束支阻滞传导延迟较轻的一部分(较对侧传导延迟＜0.04s);完全性束支阻滞，常见于一度束支阻滞(传导延迟≥0.04s)和三度束支阻滞。

(二)束支阻滞分析中有关概念

1．束支阻滞　通常是指不应期有病理延长(＞窦性PP间期)，在常规心率下显示的束支阻滞。

2．室内差异传导　即生理性束支阻滞，意指激动来的较早，因遇束支生理不应期而产生的束支阻滞。如发生在T波上的房性期前收缩下传的QRS波群呈束支阻滞形，频率≥150次/min的室上性心动过速中出现的，均应诊断为室内差异传导。

3．快心率依赖性束支阻滞(3位相阻滞)　意指束支的不应期已有病理延长，但小于PP间期，在平时不出现束支阻滞，在心率加快(PP间期＜束支有效不应期)时出现束支阻滞，与室内差异传导的鉴别是其临界心率＜150次/min。

二、左束支传导阻滞

(一)左束支传导阻滞心室除极改变与QRS波群形成　左束支阻滞(LBBB)时，激动通过右束支下传。

1．心室除极首先从室间隔右下1/3处开始，同时右心室游离壁也除极，产生指向左下，轻度向前的第Ⅰ向量，形成V₅、V₆导联R波升肢的初始部分、V_1、2导联的r波或QS波降肢的起始部。

2．此后室间隔左下部除极，产生指向左后的第Ⅱ向量，形成V_5、6导联R波的升支、V₁、V₂导联S或QS的降支。

3．室间隔左中上部除极(激动非常缓慢)，产生较大指向左后上的第Ⅲ向量，形成V_5、6导联R波平顶出现粗钝或切迹，V₁、V₂导联S波的粗钝。

4．最后(约0.08s以后)主要是左心室游离壁上1/3除极，产生指向左上、轻度向后的第Ⅳ向量形成V₅、V₆导联R波平顶的后部，V₁、V₂导联S波的升肢，心室除极总时间≥0.12s(图40－31)。

图40－31　左束支阻滞主要QRs向量、横面QRs环及其与心电图的关系示意图

(二)左束支传导阻滞心电图表现

1.完全性左束支阻滞

(1)室上性激动　QRS时间≥0.12s;

(2)波形特点　Ⅰ、V₅、V₆导联QRS初始无q波(偶有＜0.02s)，呈宽阔、顶部粗钝(切迹)的R型，室壁激动时间≥0.06s;V_1、2呈rS型(r波较小，甚可呈QS型);

(3)继发性ST－T改变　与QRS主波方向相反，V₅、V₆导联ST段下移、T波倒置;V₁、V₂导联ST段抬高，T波直立。(图40－32)

图40－32　完全性左束支阻滞心电图

2.不完全性左束支阻滞

(1)QRS波形改变同完全性左束支阻滞;

(2)QRS时间＜0.12s(≥0.10s)。

一般诊断较为困难，只有在间歇性或交替性出现时诊断才可靠。

(三)左束支阻滞鉴别诊断

1．左心室肥大　①QRS时间＜0.12s;②V₅、V₆导联有q波、V_5、6的室壁激动时间＜0.06s。有助与完全性左束支阻滞鉴别。但应指出左束支阻滞的患者大部分有左心室肥大。

2．B型预激综合征　见预激综合征部分。

3．急性心肌梗死　见心肌梗死部分。

三、右束支阻滞

(一)右束支阻滞心室除极改变与QRS波群形成　当右束支阻滞时，激动通过左束支下传，心室除极0.06s以前其QRS波群和正常相似;0.06s后由于右心室心肌缓慢除极，产生缓慢指向右前的附加向量(右束支阻滞特征性改变)。

1．开始室间隔除极由左侧中1/3向右侧进行，形成指向右前的第Ⅰ向量，形成V₁、V₂起始r波，V₅、V₆的q波。

2．继而左心室游离壁除极，产生较大的指向左下的第Ⅱ向量，形成V₁、V₂的S波、V₅、V₆的R波。

3．接着除极波越过室间隔左侧使室间隔右下部，产生指向右前上的第Ⅲ向量，形成V₁、V₂R'波和V₅、V₆s波的前半部分。

4．最后右心室游离壁和右心室间隔上2/3除极，产生指向右前上的第Ⅳ向量，形成V₁、V₂R'和V₅、V₆s波的后半部分。右心室延迟缓慢除极(通过心室肌)，心室除极总时间≥0.12s(图40－33)。

图40－33　右束支阻滞主要QRs向量、横面QRs环及其与心电图的关系示意图

(二)右束支阻滞的心电图表现

1.完全性右束支阻滞

(1)室上性激动　QRS时间≥0.12s;V₁导联室壁激动时间≥0.06s;

(2)波形特点　V₁(V₂)导联QRS波群呈rsR'型(或呈宽大后峰高于前峰的有切迹的R型);V₅、V₆导联终末S波宽钝(≥0.04s);

(3)继发的ST－T改变　与QRS终末向量相反，即V₁、V₂导联ST段下降，T波倒置，而V₅、V₆导联ST段可抬高，T波直立(图40－34)。

图40－34　完全性右束支阻滞心电图

2.不完全性右束支阻滞

(1)QRS波形改变同完全性右束支阻滞;

(2)QRS时间＜0.12s、≥0.10s。

(三)右束支阻滞并心室肥大的诊断与鉴别诊断

1．右束支阻滞并左心室肥大　兼有两者心电图特点。

2．右束支阻滞并右心室肥大①R'_V1＞1.5mv;②电轴显著右偏≥+110°;③V₅、V₆R/S≤1(或S_V5、6＞0.5mV)。三项综合，并应结合临床分析诊断方可靠;同时应注意排除右束支阻滞合并左后分支阻滞。

3．与舒张期负荷过重型右心室肥大(V₁呈rsR'型)的鉴别

(1)QRS时间≤0.11s，V₁室壁激动时间＜0.06s;

(2)电轴显著右偏≥+110°;

(3)s_V5、6加深，R/S≤1(或＞0.5mV)。

4．与后壁心肌梗死的鉴别

(1)QRS时间无明显延长，V₁室壁激动时间＜0.06s;

(2)无S_{Ⅰ、V5、V6}增宽;

(3)V₇、V₈导联有心肌异常Q波改变。

四、左束支分支阻滞

左束支分支阻滞中以左前分支阻滞最常见，左后分支阻滞最少见(①双重冠状动脉供血，②短粗，③位于流入道);间隔支阻滞诊断标准尚未公认。

(一)左前分支阻滞

1．除极改变与QRS波群形成　左前分支阻滞，激动通过左后分支下传，首先使左心室后下壁除极，产生指向右下的初始0.02s向量，形成Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起始r波和Ⅰ、aVL导联0.02s的q波。然后激动通过前后两分支吻合的浦肯野纤维，使左心室的前上壁除极，产生指向左上的最大向量和终末向量，形成Ⅱ、Ⅲ、aVF导联终末的深S波和Ⅰ、aVL的R波。心室除极的综合向量指向左上，形成QRS电轴显著左偏;由于激动基本沿传导系统扩布，所以QRS时间仅轻度延长。

2.左前分支阻滞的心电图表现　①QRS电轴显著左偏(－30°～－90°)，一般以达－45°诊断才可靠;但对前侧壁心肌梗死或瘦高体型的心脏病患者电轴达－30°即有诊断意义;②波形改变:Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，且S_Ⅲ＞S_Ⅱ;Ⅰ、aVL呈qR型，且R_aVL＞R_Ⅰ和R_aVR。其q波≤0.02s;③QRS时间仅轻度延长≤0.11s(图40－35)。

图40－35　左前分支阻滞心电图

3.诊断中应注意问题

(1)诊断左前分支阻滞时应注意与假性电轴左偏、下壁心肌梗死、B型预激综合征等引起电轴显著左偏情况鉴别。

(2)左前分支阻滞可使V_1、2呈qrS型(受初始向下除极向量影响)，酷似前间壁心肌梗死，此时降低一肋间描记V_1、2可转为rS型，有助鉴别。

(3)左前分支阻滞可使V_5、6出现S波加深(受终末向上向量影响)，如将电极移高一肋间，即可消除上述现象。

(4)左前分支阻滞和下壁心肌梗死均影响QRS初始向量，前者初始0.02s向量向下，后者初始0.04s向量向上，二者并存互相掩盖诊断十分困难。可有下列三种表现:①下壁心肌梗死被左前分支掩盖(梗死仅累及下壁前部)，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联初始均有r，Ⅰ导联初始有q波。此时，如Ⅲ、aVF、Ⅱ三个导联r依次减低(QRS环初始顺钟向运行)提示合并下壁心肌梗死。②左前分支阻滞被下壁心肌梗死掩盖(大面积下壁心肌梗死)，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型。此时如Ⅱ导联无终末R波(QS);肢导QRS电压不降低，提示可能合并左前分支阻滞。③初始向量部分受影响，出现一些非典型改变，如Ⅱ导联呈qrS或rS型但r双峰。上述表现，可提供二者并存的一些诊断线索，急性期ST－T的改变(演变)和结合临床分析有助二者并存的明确诊断。

(二)左后分支阻滞

1．心室除极改变与QRS形成　左后分支阻滞，激动通过左前分支下传，首先使左心室前上壁除极，QRS起始0.02s向量向左上，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联形成0.02s的q波，Ⅰ、aVL导联形成起始r波，然后激动通过浦肯野纤维使左心室后下壁除极，QRS终末向量指向右下，形成Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的终末R波和Ⅰ、aVL导联的终末深S波。心室除极的综合向量指向右后下，额面电轴显著右偏;由于激动基本仍沿传导系统扩布，QRS时间仅有轻度延长(0.02s)。

2.心电图表现　①心电轴右偏:+90°～+180°(WHO/ISFC)，以超过+120°，有较肯定的诊断价值;②波形改变:Ⅰ、aVL呈rS，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，q≤0.02s;③QRS时间≤0.11s。

3.诊断时应注意问题①必须结合临床排除能引起电轴右偏的其他原因:右心室肥大、侧壁心肌梗死、慢性肺疾病及身型影响等，方能诊断。

②对矮胖体型、无右心室肥大、有冠心病、高血压、左心室疾病等出现上述心电图改变诊断比较可靠。

附:间隔支阻滞

1．间隔支阻滞除极改变　间隔支阻滞时，起始向右前向量消失，使V_5、6导联无q波;此后通过浦肯野纤维传到室间隔中部与左心室前壁，使QRS综合向量指向左前下(明显前移)，形成V₁～V₆导联均出现较高的R波。

2．心电图表现　①V₁～V₃导联高R波;②V₅、V₆导联q波消失;③QRS时间正常。

3.诊断中应注意的问题　由于间隔支的解剖构成各体差异较大，诊断标准尚未得到共识;上述心电图改变伴随临床症状间歇(一过性)出现诊断比较可靠;在诊断时应注意排除右心室肥大、右束支阻滞、右位心、后壁心肌梗死等能引起V₁高R的其他情况。

五、室内双支阻滞

1．右束支阻滞合并左前分支阻滞　心电图表现为右束支阻滞伴电轴显著左偏。(见图40－36)此型临床最常见，因右束支和左前分支均为左冠状动脉前降支供血，前降支阻塞时可同时产生前壁心肌梗死与右束支和左前分支阻滞。

2.右束支阻滞合并左后分支阻滞　心电图表现为右束支阻滞伴电轴显著右偏，但应排除右束支阻滞合并右心室肥大。此型临床较少见。如这种图型发生于有左心室疾病，而无右心室肥大等均有助右束支阻滞合并左后分支阻滞的诊断。

3.左前分支阻滞合并左后分支阻滞　左前分支重于左后分支心电图表现为完全性左束支阻滞伴电轴显著左偏;左后分支重于左前分支心电图表现为完全性左束支阻滞伴电轴显著右偏。上述两种心电图表现只有在完全性左束支阻滞前已有分支阻滞的表现方能诊断(因左束支一度伴分支阻滞、单纯左束支阻滞亦有10%可产生上述改变)。

图40－36　右束支阻滞并左前分支阻滞心电图

六、室内三支阻滞

右束支、左前分支和左后分支同时发生阻滞称为室内三支阻滞。如三支传导完全阻断，心电图表现为完全性房室阻滞伴缓慢(＜40次/min)的室性逸搏心律。不完全的室内三支阻滞(常有一支较轻)，心电图特点是束支阻滞波形+电轴显著偏移+房室阻滞表现。在心电图分析中应注意:①P－R间期:代表三支中传导快的一支下传心室的时间。②QRS波形:代表传导慢的(一度或三度)束支阻滞图形，如两侧差值＞0.04s呈完全性束支阻滞;差值在0.025～0.04s，则QRS呈不完全束支阻滞。③QRS电轴偏移:主要取决于左前分支和左后分支阻滞的情况。如左前分支阻滞重于左后分支，表现电轴显著左偏，反之，显著右偏。

1．右束支阻滞+电轴左偏+房室阻滞(一度或二度)　常见。右束支和左前分支三度，左后分支一度或二度(见图40－37)。

2．右束支阻滞+电轴右偏+房室阻滞(一度或二度)　较少见。右束支和左后分支三度(排除右心室肥大等引起电轴右偏原因)，左前分支一度或二度。

较少见的还有多种不同的组合，如左束支阻滞+电轴左偏+房室阻滞、左束支阻滞+电轴右偏+房室阻滞、间歇性室内三支阻滞等。

图40－37　右束支阻滞、左前分支阻滞并一度房室阻滞(一度阻滞区可能在左后分支)

七、复杂的双束支主干阻滞

双束支主干阻滞是指左、右束支同时发生阻滞。由于二者传导速度、阻滞程度、传导比例及是否同步可组成多种不同的组合。可表现为:①单纯的QRS波群形态改变;②不同程度的房室阻滞;③前两者不同形式组合的复杂心电图改变。

(一)双束支阻滞的分类　双束支阻滞依二者阻滞是否相同可分为“一致性”和“非一致性”双束支阻滞。

1.一致性双束支阻滞　指二束支阻滞程度相同(均为一度或二度或三度)，传导时间相等，二度阻滞时传导比例相同且下传同步。心电图表现如同一、二、三度房室阻滞，此时心电图表现简单但鉴别困难。

(1)一度一致性双束支阻滞　两束支传导延迟时间相同，心电图表现P－R间期延长，QRS波形正常。仅一次心电图难以与一度AVN水平阻滞鉴别。下列两点可供鉴别参考:①双束支阻滞时P－R间期延长不如AVN水平明显，如P－R间期明显延长(≥350ms)支持AVN水平阻滞;②加快心率可能改变双束支传导的同步性，如心电图由PR延长QRS正常变为束支阻滞形支持双束支水平一度阻滞。

(2)二度一致性双束支阻滞　两束支传导比例相同、同步且传导时间相同。心电图表现为二度房室阻滞，P－R间期固定(正常或延长)，QRS正常。此时心电图与AVN水平二度阻滞难以鉴别。改变二束支阻滞的一致性，记录到束支阻滞的QRS改变(既往或随访或动态心电图)有助二者的鉴别。

(3)三度一致性双束支阻滞　双束支均为三度，心电图表现为三度房室阻滞。是三度房室阻滞常见的部位，但需与三度AVN水平阻滞鉴别。下列几点多支持双束支三度阻滞:①宽QRS不符合典型束支阻滞形，示逸搏起源于心室;②室率缓慢(常＜35次/min)，双束支阻滞逸搏起搏点更低;③逸搏起搏点不稳定，QRS波形和节律常有变化;④完全房室阻滞前，有双束支阻滞心电图表现。

2.非一致性双束支阻滞　是指二束支阻滞程度、传导时间，二度阻滞时传导比例、是否同步等，上述因素中的一个或多个不一致的组合。心电图表现复杂，可是QRS的不同改变(单侧或双侧束支阻滞不同规律的出现)，亦可是QRS改变和不同程度房室阻滞(一、二度)的组合。可进一步分为下列5种类型。

(1)一度非一致性双束支阻滞　激动沿阻滞轻侧束支下传(PR延长)，QRS呈重侧束支阻滞波形。此时需与表40－2－C中多种情况鉴别。当延迟程度轻侧加重到与对侧相同(PR进步延长，QRS转正常)或超过对侧(PR进步延长，QRS变为另一束支阻滞形)时有助鉴别。

(2)一侧一度一侧二度束支阻滞　此时心电图取决两束支传导速度。①一度阻滞侧传导比二度侧快:激动始终沿一度阻滞侧下传(PR延长)，QRS呈二度侧束支阻滞图形。与一度非一致性双束支、一度AVN阻滞并束支阻滞心电图表现相同，仅凭一次心电图鉴别三者困难。②一度阻滞侧传导比二度(以2∶1为例)侧慢激动由双侧束支交替下传。心电图表现P－R间期交替变化伴左、右束支交替阻滞。

(3)一侧一度一侧三度束支阻滞　激动通过一度阻滞束支下传(PR延长)，QRS呈三度侧束支阻滞图形。需与表40－2－C中多种情况鉴别。

(4)二度非一致性双束支阻滞　依二者传导比例、是否同步及传导速度可进步分为:①传导比例相同(2∶1)，不同步，同速:激动交替从阻滞对侧束支下传，表现1∶1房室传导，P－R间期固定，QRS交替呈左、右束支阻滞形;②传导比例相同(2∶1)，不同步，不同速:表现P－R间期交替伴交替左、右束支阻滞。需与一度阻滞侧传导比二度侧慢的双束支阻滞鉴别;③传导比例相同(2∶1)，同步，不同速:心电图表现2∶1房室阻滞，P－R间期示快侧下传时间，QRS呈慢侧阻滞形，需与表40－2－F中的多种鉴别;④传导比例不同:视双侧束支传导比例和传导时间。时而自右束支下传(呈LBBB)，时而从左束支下传(呈RBBB)，时而均不能下传(P未下传)，亦可能同时下传(QRS可正常，或呈慢侧束支不完全阻滞形);下传的P－R间期视二者传导速度(相同PR固定，不同PR出现长—短变化)，此时心电图表现甚为复杂。

(5)一侧二度一侧三度束支阻滞　表现二度房室阻滞(传导比例和P－R间期示二度阻滞侧束支)，下传的QRS示三度侧束支阻滞形，需与同步不同速二度双束支阻滞鉴别。

(二)双束支阻滞的心电图表现　常见心电图表现有下列8种(A－H)，与上述各类型的关系详见表40－2。

表40－2　双束支阻滞常见心电图表现

(续表)

注:倒置音叉的叉柄表示房室结传导，左右叉分别表示左束支和右束支传导。+示传导延迟，+示二度阻滞(横线示阻滞水平，上下

数字示传导比例)，

表示三度阻滞

(三)双束支阻滞分析方法和注意问题

1.双束支阻滞分析方法　心电图首先分析每次激动的房室和各束支的传导情况，进一步明确各束支的传导规律，结合临床和动态变化初步分析双束支阻滞程度和房室阻滞部位。

(1)每次激动分析①P下传:P－R间期代表快侧束支下传心室时间(如延长，可在该束支，亦可在AVN)，QRS呈慢侧束支阻滞形(＞40ms呈CBBB，25～40ms呈IBBB，＜25ms无BBB);②P未下传示遇双束支或AVN有效不应期。

(2)各束支传导阻滞规律分析:①在每次激动下面，逐次标出各束支的传导情况(→示束支下传，其上数字示传导时间;┨示未下传，如其上有括号，括号内的数字为可能的传导时间);②从中找出各束支传导规律和相互关系，初步分析各束支阻滞情况(见图40－38、40－39、40－40)。

图40－38　交替束支阻滞

图解示左束支2∶1阻滞(下传时间180ms，图解中按梯形图要求用ds表示);右束支一度阻滞(下传时间280ms)或2∶1阻滞(不同步，下传时间280ms)

图40－39　2∶1房室阻滞伴交替束支阻滞

图解示:(1)左束支4∶1阻滞(下传时间200ms，图中按梯形图要求用ds表示);右束支4(或2)∶1与左束支不同步阻滞(下传时间300ms)。(2)亦可能AVN2∶1阻滞;左束支2∶1阻滞;右束支一度阻滞(或2∶1不同步阻滞)

图40－40　室内三支非一致阻滞

图解示:右束支三度阻滞;左后分支4∶1阻滞(下传时间280ms);左前分支4∶2(或4∶3)阻滞(下传时间340ms)

(3)初步分析房室阻滞部位　房室阻滞+束支阻滞虽多见于双束支非一致性阻滞，但亦可见于房室结和束支双层阻滞，二者鉴别依靠希氏束电图。但下列心电图表现有助房室阻滞部位分析:①PR延长≥350ms支持AVN一度阻滞;②二度Ⅰ型房室阻滞多见于AVN(但如文氏周期中随P－R间期延长出现QRS正常化，或束支阻滞波形变化支持双束支水平)，二度Ⅱ型多见于双束支(部分在His束);③束支阻滞图形动态变化:出现对侧束支阻滞，同时出现二侧束支阻滞(特别是伴PR变化)，PR进步延长QRS正常化等均支持双束支阻滞。

2.分析中应注意问题

(1)双束支阻滞可无束支阻滞型QRS波群改变　如一致性双束支阻滞仅表现为一、二、三度房室阻滞，却有截然不同的临床意义，应注意鉴别。

(2)同一心电图改变可以是不同部位或同一部位不同程度的阻滞　如P－R间期延长，多见于房室结水平的一度房室阻滞;但亦可见于左、右束支一致性一度阻滞。完全性束支阻滞可以是束支的一、二、三度阻滞。

(3)同一阻滞程度可产生不同的心电图表现　在双束支阻滞程度无变化的情况下，由于PP间期的变化或逸搏的干扰，可出现不同形式的表现(见图40－41)。

(4)心电图改变的影响因素　①病情变化(如急性心肌缺血)，结合临床诊断多无困难;②病情无变化，自主神经张力的变化、心率变化和逸搏干扰等均可影响双束支阻滞的心电图改变，在分析中应注意识别。

(5)结合临床动态对照分析不仅有助分析病情变化，同时有助分析房室阻滞的部位、双束支阻滞的程度和推测不应期延长的程度。

图40－41　双束支阻滞程度不变的不同心电图表现

A．PP间期0.72～0.74s，示2∶1房室阻滞;右束支阻滞;B．PP间期0.90～0.92s，示1∶1房室传导;右束支阻滞;C．PP间期0.76～0.78s，逸搏周期1.48s，示2∶1～7∶1房室阻滞;右束支阻滞;室性逸搏心律;D．PP间期0.80～0.82s，逸搏周期1.36s(＜2倍PP间期)，示完全房室分离(酷似三度房室阻滞)