第六节　儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速

一、定义和临床表现

儿茶酚胺敏感性多形性室速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)一种较少见的严重的遗传性心律失常，临床上以交感活动诱发的双向型、多形型室速、晕厥和猝死为特征，多发生于无器质性心脏病的儿童或青少年。CPVT患者中有家族史的占30%。大约1/3患者有青年猝死家族史及紧张或运动导致的晕厥。静息ECG正常，而心脏猝死率非常高，达30%～50%，年龄多在20～30岁。该疾病最早于上世纪70年代提出，而后于1995年由Leenhardt等凝练概念，并描述了其临床症状。目前，依据致病基因RYR2(RyanodineⅡ型受体)和CASQ2的发现，先后将CPVT分别命名为CPVT1和CPVT2。

二、心电图特征和机制

(一)心电图特征　异丙肾上腺素或运动导致心率加快时出现室性期前收缩、双向室速或多形型室速，偶伴进行性房室传导阻滞、房性静止和房颤等ECG特征。CPVT的临床诊断主要是依赖运动负荷实验(图42－11)，同时需要除外其他疾病。心率达120次/min，运动或异丙肾注射时，频发期前收缩具有诊断价值。

对于任何年龄的患者，只要有交感神经系统兴奋诱发的多形性室速，心脏结构正常且没有Q－T间期延长，都应考虑CPVT的诊断。

(二)机制　大量实验证实，DAD引起的促发活动是CPVT单形型或双向型室速的机制。曾用低剂量咖啡因模仿钙离子内环境缺损诱发CPVT。异丙肾和咖啡因联合应用可导致起源于外膜、内膜和M细胞的DAD，从而引起双向型室速。

三、遗传特性

已发现2个CPVT致病基因，引起显性遗传的RyR2基因和隐性遗传的CASQ2基因。目前已发现40个RyR2基因突变，突变引起舒展期钙离子外流，细胞内钙离子超载，诱发早期和延迟后除极，从而诱发室性心律失常。CASQ2突变体功能研究发现，突变体致使CASQ2结合及释放Ca²⁺的能力降低，甚至丧失;并提示CASQ2基因突变是引起常染色体隐性遗传CPVT的重要原因。

携带RyR2突变的患者，首次出现症状的年龄比无RyR2突变者年轻，且男性发生心脏事件的危险性较女性更高。携带RyR2突变者发生猝死的平均年龄多＜30岁，如果未能及时诊断和治疗，患者多死于青壮年。

由于该类疾病发病率和遗传显性率均低，故评价基因型和表型之间的相关性有一定的困难。

四、鉴别诊断

运动、情绪激动和紧张诱发多形型室速可见于与KCNQ1基因突变有关的LQT1，KCNJ2基因突变有关的LQT7，RyR2基因突变有关的ARVD2，急慢性心力衰竭和缺血性心脏病，但CPVT的Q－T间期正常，可与LQT1和LQT7相鉴别。动态ECG中出现室速具有诊断价值，基因检测可提供具有鉴别诊断价值的依据。心内电生理检查对CPVT诊断价值不大，尽管程序刺激可诱发VT，但多数程序刺激不能诱发VT。

动态ECG、运动平板、异丙肾激发试验和遗传基因筛查可帮助鉴别。

五、治疗

未治疗患者在20～30岁间的死亡率是30%～50%。曾认为β受体阻滞剂具有治疗作用，但最近的研究显示其作用不大。ICD的治疗作用更有价值，但仍有部分已置入ICD的CPVT患者，由于运动诱发室速而频发放电，使患者心理受到伤害。晚近新英格兰医学杂志有文章报道，心脏交感神经切除对CPVT具有治疗作用(图42－12)。

图42－11　运动负荷试验对儿茶酚胺敏感性多形型室速的诊断作用

图42－12　心脏交感神经切除对CPVT的治疗作用

左图为交感神经切除前16个月的心电图，右图为交感神经切除后2天的心电图(引自NEng JMed，2008，358:2026)

(洪　葵　陈　静　周　慧　胡金柱)