第四节　文氏现象

文氏现象(Wenckebach phenomenon)是心脏传导阻滞中的一种基本心电现象，亦称二度Ⅰ型传导阻滞，指心脏任何部位的传导速度呈进行性延迟，终不能通过而发生一次漏搏的传导阻滞现象。文氏现象所致的心室或心房电活动呈规律的周期性改变，称为文氏周期。其表现形式可以是典型的、不典型的，逆行性的或表现为反文氏现象。文氏现象由Wenckebach于1899年在二度房室传导阻滞的病例首次发现，可发生于心脏的各个部位，如窦房交界区、房室交界区、各种期前收缩的折返区域、心房内、左右束支、左束支分支、异位心房(室)起搏点与心肌组织之间及预激综合征的旁路内等，但以房室交界区最为常见。

文氏现象是传导阻滞的一种特殊表现形式，在一个典型的文氏周期中，由于第2次激动下传时落在第一次激动引起的相对不应期中，使第2次激动的传导时间延长，因而其本身的相对不应期亦相应延后。第3次激动下传时，必然落在第2次激动引起的相对不应期的更早期，最后激动落入有效不应期而发生传导阻滞，导致一个文氏周期结束。尔后，传导系统经过休息而恢复其传导能力，又开始了新的周期。文氏现象的电生理基础可能为递减性传导。

一、典型的文氏现象

(一)房室传导阻滞文氏现象　房室传导阻滞的文氏现象包括一度Ⅰ型房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞。

1.一度Ⅰ型房室传导阻滞　一度Ⅰ型房室传导阻滞，又称文氏型或传导延迟递增型，表现为P－R间期延长的程度逐渐加重，到一定程度又逐渐减轻，如此周而复始。

2.二度Ⅰ型房室传导阻滞　①P－R间期进行性延长;②P－R间期的增量进行性缩短;③在长P－R间期之前，R－R间期进行性缩短;④长间期的长度等于2个窦性周期之和减去P－R间期的总增量(即长间期的长度短于任何两个窦性周期的长度);⑤长间期后的第1个R－R间期最长，长间期前的末一个R－R间期最短(图43－33)。

图43－33　典型文氏周期示意图

(二)窦房传导阻滞文氏现象　一度与三度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断出来，只有二度窦房传导阻滞，才能在心电图上进行诊断。二度窦房传导阻滞中的文氏现象表现为二度Ⅰ型窦房传导阻滞。其心电图特点为:①长P－P间期之前，出现P－P间期进行性缩短;②最长的P－P间期小于最短的P－P间期的2倍。

(三)房室交界区激动外出传导阻滞的文氏现象　起源于房室交界区的异位激动，一方面向下传至心室，另一方面又逆行上传至心房，在其下行及逆传过程中，均可产生伴有文氏现象的传导阻滞。

1.房室交界区激动下行传导阻滞文氏现象　①QRS波群前无逆行P波者，表现为长间期之前R－R间期进行性缩短，长R－R间期小于最短R－R间期的两倍，QRS时限＜0.11s。②QRS波群前有逆行P^－波者，表现为P^－－R间期逐渐延长，R－R间期进行性缩短，有R波脱漏现象，最短的P^－－R间期短于0.12s，P^－－P^－间期相等。③逆行P^－波发生在QRS波之后，表现为R－P'间期逐渐缩短。R－R间期进行性缩短，有R波脱漏现象，最长的R－P^－间期短于0.20s。逆行P波按时发生，P^－－P^－间期相等。

2.房室交界区逆行传导阻滞文氏现象　①在长的逆行P^－－P^－间期之前，P^－－P^－间期进行性缩短。②逆行P波出现在QRS波之前者，P^－－R间期缩短，长P^－－R间期小于0.12s。③逆行P波出现在QRS波之后者，R－P^－间期逐渐延长，最短的R－P^－间期小于0.20s。④QRS波群按时发生，R－R间期相等，QRS波群时间小于0.11s。

(四)束支传导阻滞文氏现象

1.完全性文氏型束支传导阻滞　表现为QRS波群时限逐渐延长，从正常范围逐渐增加到超过0.11s，即从正常QRS波群逐渐变为不完全性束支传导阻滞，最后变为完全性传导阻滞图形，以后又重复上述现象。

2.不完全性隐匿性文氏型束支传导阻滞　表现为第1个QRS波群的时限及图形正常，以后连续数个QRS波群均呈完全性束支传导阻滞图形，以后又重复上述现象。

(五)左前分支传导阻滞文氏现象　左前分支传导阻滞直接显示文氏现象非常罕见，可能由于经常合并其他部位的传导阻滞而受到干扰所致，其心电图特点为:①P－P和P－R间期恒定;②肢导联QRS电轴进行性偏移呈周期性改变;③如左前与左后分支传导时间相差＞20ms，则出现直接显示型，心电图上出现完全性左前分支传导阻滞程度逐渐加重的图形。如＞20ms则出现分支内不完全隐匿现象(图43－34)。

图43－34　左束支分支内文氏型传导阻滞(不完全隐匿性与直接显示性)

上图系4∶3有完全隐匿性文氏现象

下图系直接显示性文氏现象，后段第5～8个心搏组成一个文氏周期，第5个心搏室内传导正常，自第6～8个心搏电轴左偏的程度逐渐加重

(六)文氏型外出传导阻滞

1.室性并行心律外出传导阻滞的文氏现象　室性并行心律呈现文氏型外出传导阻滞时，心电图上的异位激动R'－R'间期出现逐搏缩短，并继以含有受阻异位激动在内的长R－R间期。

2.折返激动引起的间歇性二联律文氏现象　表现为室性期前收缩前的配对时间逐渐延长，最后发生漏搏;相邻的期前收缩之间的时距逐渐缩短。

3.心房颤动并发交界性心动过速时的文氏现象　常在洋地黄治疗过程中出现，心电图特点为:①R－R间距逐渐缩短，以后间以较长的间隙;②长的心动周期较两个短的心动周期之和要短;③长间歇前一个R－R间期短于其后的第一个R－R间期;④全导联可找出相同组合(呈三联或四联)，呈固定的周期比率。

(七)房室副束的文氏现象　直接显示型为房室副束传导阻滞逐搏加重，心电图表现为P－R间期逐渐延长，直至副束发生一次完全传导阻滞，P－R间期再恢复原值;预激波也逐搏减弱至消失，接着再出现一次预激波最明显的心动，如此循环，构成文氏周期。此外，尚有不完全隐匿型和完全隐匿型。

二、不典型文氏现象

不典型文氏现象(atypical Wenckebach phenomenon)指心电图符合典型文氏周期的基本规律，但P－R间期的改变和QRS波群漏搏或传导之间的关系与典型文氏现象差别较大。不典型文氏现象很常见，据Denes等统计，有66%～86%的文氏现象是不典型的。凡房室激动的比数越大，越易出现不典型现象，房室之比为6∶5以上者，几乎都是不典型的。Schamroth则把不典型的文氏现象列为二度Ⅲ型房室传导阻滞。不典型文氏现象的心电图表现有:①最后一次P－R间期的增量比前一次增量为大;②最后一次P－R间期的增量是整个文氏周期中最大的增量;③至少有一次P－R间期与前次相等;④至少有一次P－R间期比前次反而缩短;⑤第一次P－R间期的增量不是整个文氏周期中最大的增量。

不典型文氏现象可归纳为如下几种类型:

(一)类文氏现象　类文氏现象(paraWenckebach phenomenon)P－R间期变化不一，心电图表现为:①P－R间期逐渐延长至心室漏搏，其中插有缩短的P－R间期，且漏搏前的最后一个搏动的P－R间期不一定最长;②P－R间期逐渐延长至心室漏搏，其中P－R间期至少有一次重复不变;③在文氏周期中P－R增量并非逐渐减少，心室脱漏前一次心搏P－R间期增量反而增大。

(二)类似二度Ⅱ型房室传导阻滞　心电图表现为2∶1房室传导阻滞，但传导时间，即P－R间期长短不同。

(三)以反复心搏告终的文氏周期　文氏周期P－R间期逐渐延长，当延长到一定程度时，心房肌已脱离不应期，于是激动循房室交界区逆行折返至心房，再一次激动心房产生逆行P^－波，形成心房反复搏动，造成窦房干扰而代替了一次窦性P波，终止了一组文氏周期。

三、交替型文氏周期

是指2∶1房室传导时，下传的P－R间期逐渐延长，最后脱漏，造成连续2个或3个P波不能下传，而结束一个文氏周期的心电图表现。可发生心房、房室交界区、希氏束、浦肯野纤维，多发生在房室结，常见于心房扑动、阵发性房性心动过速时。交替性文氏周期现象发生的机制，Katz解释为在房室交界区有双层传导阻滞，上层以2∶1下传，下层为文氏型传导。Langendorf用隐匿性传导概念解释，设想在房室交界区有功能性水平分离(即不同水平具有不同功能状态)，未能下传的激动受阻于不同的深处。从电生理学的角度认为，病变区的绝对不应期和相对不应期都延长，当激动频率适当时，一组相间的激动落在绝对不应期，不能下传，使全部激动形成2∶1传导的基础;另一组相间的激动落在相对不应期，形成文氏型下传周期。

交替型文氏周期心电图表现为:①房室传导系统近端呈文氏型传导阻滞，远端呈2∶1传导阻滞。②房室传导系统近端为2∶1传导阻滞，远端为文氏型传导阻滞。前者传导阻滞的顺序不被后者所干扰，激动到达远端后，每隔1次P(F)波遇到文氏型传导阻滞，从而使3个连续P(F)波不能下传(图43－35)。

图43－35　交替型文氏周期

为Ⅱ导联连续记录。第2、9、18个P波因落于近端文氏阻滞区而未下传，使2∶1阻滞规律打乱，使2个P波连续受阻

四、逆向性文氏现象

逆向性文氏现象(antidromic Wenckebach's phenomenon)指心室或房室交界区的激动在逆行传导至心过程中，产生的文氏现象。心电图表现为(图43－36):①逆行P^－的P^－－P^－间隔进行性缩短;②R－P^－间期进行性延长，最后发生心房脱漏，出现长P^－－P^－间隔;③长P^－－P^－间隔短于最短P'－P'间隔的2倍。

图43－36　反向交替型文氏周期

Ⅲ导联为2∶1房室传导阻滞，aVF导联为3∶2文氏型房室传导阻滞，Ⅱ导联为反向交替型文氏型房室传导阻滞

五、反文氏现象

反文氏现象(reverse Wenckebach phenomenon)指传导系统传导时间(P－R间期或QRS时间等)不是逐渐延长，而是逐搏缩短的现象。常发生在2∶1房室传导阻滞的基础上，也可由期前收缩引起(见图43－37)。

图43－37　反文氏现象心电图

图中显示，期前收缩后的几个窦性心搏P－R间期逐搏缩短并随新期前收缩的出现呈周期性反复。该患者有基础一度房室传导阻滞，期前收缩后导致干扰性P－R间期延长，然后逐搏缩短形成反文氏现象，提示房室传导功能逐渐改善。每个期前收缩引领一个反文氏周期

六、双重文氏现象

系指两个部位同时存在文氏型传导阻滞的现象。如文氏型窦房传导阻滞与文氏型房室传导阻滞同时存在，即为双重文氏现象(double Wenckebach phenomenon)。