第九节　跳跃传导与双径路传导现象

(一)跳跃传导(skip－conduction)　在一组P－R间期固定的窦性或室上性心搏的心电图中，因期前收缩或心率突然加快，使P－R间期突然延长的现象称为房室跳跃传导现象。房室跳跃传导最多见于房室结双径路传导。一般情况下，激动沿房室结的快径路下传，心电图表现为逐搏固定的P－R间期;当期前收缩、心率加快或期前收缩/超速刺激时，室上性激动落在快径路的有效不应期而改慢径路下传，心电图上就显现出P－R间期突然延长。需要着重说明的是，房室结双径路在心动过速发作前可表现有跳跃性房室传导现象，但跳跃性房室传导未必一定是房室结双径路。

(二)双径路传导　房室传导系统，特别是房室交界处可分离成传导功能不同的双径路，激动在双径路传导的现象，叫双径路传导(Dual pathway conduction)。在某些生理及病理情况下房室传导系统，尤其是房室结内的传导纤维分离成两条传导径路，即快径路(FP)和慢径路(SP)。快径路，亦称β径路;慢径路，亦称α径路。前者传导速度快，后者传导速度慢，两者不应期均可长可短。目前尚未发现双径路的解剖学结构，因此认为房室结内的双径路多属机能性双径路。房室结双径路可分为如下四种类型(图43－52):

1．Y型双径路　纵向分离部位在房室结上部，至房室结下部则汇成共同通道。

2．菱形双径路　纵向分离的部位在房室结中部，在房室结上部和下部则为一条径道。

3．倒Y型双径路　纵向分离的部位在房室结下部，而上部则为一条径道。

4．平行双径路　整个房室结分离成双径路。

四种类型可单独存在，亦可同时混合存在。在双径路传导中，由于慢径道传导速度缓慢，且存在单向传导阻滞，因此易形成折返激动而引起反复搏动或折返性心动过速。在体表心电图上一般很难记录到房室结双径路所致的典型心电图表现，仅在特殊条件下才从心电图上显示出来(图43－53)。为了明确诊断，必要时可作食管调搏检查。下面仅介绍房室结双径路与心律失常。

图43－52　房室结双径路的四种类型

(1)Y型双径路(2)菱形双径路(3)倒Y型双径路(4)平行双径路

图43－53　房室交界区逆行双径传导心电图

一、房室结双径路与室上性心动过速

1．双径路与房室结内折返性心动过速　双径路引起房室结内折返性心动过速(AVNRT)已为临床公认。根据折返环路，传导特点和心电图特征分为慢—快型、快—慢型和慢—慢型(详见第三十一室上性心动过速)。

2．双径路引起非折返性室上性心动过速　当心房激动同时经快径路和慢径路下传，先后激动心室而形成1∶2房室传导，若连续出现则可使心室率加倍，形成1∶2房室传导的心动过速。Sutton等称之为房室结双径路非折返性心动过速。其产生的条件是:①慢径路传导必须延缓到足够程度，仅慢径路与快径路传导时差大于远端共同径路和心室的有效不应期(ERP);②且慢径路未被快径路下传激动逆行隐匿除极(图43－54)。

图43－54　房室结双径路非折返性心动过速诱发折返性心动过速

3．双径路与与房室折返性心动过速(AVRT)在隐匿性房室旁路(CAP)与双径路并存的AVRT中，其折返环路可有3种类型:①激动经快径路下传心室，由旁路逆传心房，即快径路—旁路型，常由S₁－S₂间期大于快径路ERP的房性期前收缩诱发，心动过速频率快;②激动经慢径路下传心室，由旁路逆传至心房，即慢径路—旁路型，常由S₁－S₂间期小于快径路ERP的期前收缩诱发，心动过速频率慢;③交替经快、慢径路下传心室，由旁路逆传心房，即快径路—心房—慢径路—心房型，此型P－R间距(P－R间期)长短交替，R－P间期固定(图43－55)。

图43－55　快径路—旁路型，慢径路—旁路型房室折返性心动过速

二、房室结双径路与传导失常

1．房室结双径路与越过R波的房室传导现象　由于慢径路传导速度慢，且慢径路ERP短，使发生R波前的P波越过R波发生房室传导现象。

2. 1∶2房室传导　指一次窦性或房性激动同时径快、慢径路下传，先后到达心室引起两次心室激动(P－R₁－R₂)。这是房室结双径路中的特殊传导现象，若连续出现则形成非折返性心动过速，即房室结双径路同步下传致非折返性心动过速。

3．双径路与房室传导空隙现象　空隙现象(gap phenomenon)是指在心动周期某一时相(裂隙带)到达的激动不能通过传导系统下传，而晚于或略早于这一时相到达的激动均能下传的意外传导现象。空隙现象产生的基本条件是远端有效不应期大于近端功能不应期，且差值要大。双径路中由于慢径路FPR传导慢，尤其当快径路变为慢径路下传时，由于传导时间突跃式延长，有助于远端脱离不应期而产生空隙现象(图43－56)。

4．房室结双径路引起伪一度房室传导阻滞　当激动沿慢径路下传且连续隐匿性除极快径路时，心电图示P－R间期延长，酷似一度房室传导阻滞。

5．房室结双径路引起不典型二度Ⅰ型房室传导阻滞(AVB)　快径路发生二度Ⅰ型AVB时，快径路传导阻滞变为慢径路下传时可引起心房回波或AVNRT而结束文氏周期(图43－57)。

如快径路和慢径路均发生二度Ⅰ型AVB，由快径路变慢径路下传时，由于P－R间期发生突跃式增量，使文氏周期中R－R间距的变化规律发生明显改变。

6．房室结双径路引起伪2∶1房室传导阻滞当慢径路传导时间明显延长大于心房周期+快径路传导时间时，由于快径路对慢径路的干扰可在心房周期大于慢径路BRP时，出现伪2∶1AVB。

图43－56　房室结双径路与空隙现象

图43－57　以折返结束的文氏周期

横线区示慢径路ERP，虚线区示快径路ERP，方格区示远端共同径路ERP。期前收缩1经快径路下传因遇远端不应期未能下传;期前收缩2因来行早遇快径路不应期而沿慢径路下传，传导缓慢使远端脱离不应期而得以下传