第十七节　心电阶梯现象、起步现象与手风琴样效应

一、心电阶梯现象

心电阶梯现象(ECG phenomenon ladder)是电交替的特殊形式。其发生机制可能系心脏某部周期性除极不足或部分传导纤维出现差异性传导所致。前已述及，心肌对刺激的反应是全或无收缩;但是当反复施以刺激时，它的收缩幅度将依相应频率逐渐发生变化，这并不是不依从全或无定律，而是因为前次收缩的后遗效应(细胞内Ca²⁺浓度的变化)尚未消失，又再次给予刺激所致;如果刺激的条件保持恒定，心肌的收缩幅度便会恒定。以蛙心室肌为例，如果缩短刺激的间隔时间，其收缩幅度会逐渐增高，变化呈阶梯状。阶梯现象分为正阶梯现象和负阶梯现象。

当刺激是一种正变力作用，称为正阶梯现象(Phenomenon iSThe ladder);当刺激间隔在2s以下时，收缩幅度反而下降，是一种负变力作用，称为负阶梯现象(Negativestaircase phenomenon)。从预后上讲，心电阶梯现象分为两类:①发生于心动过速时的心电阶梯现象(电交替)，常随心率的减慢而消失，此类患者一般无临床重要性;②发生于缓慢心率时的心电阶梯现象(电交替)，这类患者多有严重心脏病，如急性心肌梗死、尿毒症。如患者出现一过性“电静止”，则提示预后不良。

根据心电图特征心电阶梯现象分为两类:

(一)起搏点频率的阶梯现象　又称起步现象或温醒现象，指阵发性心动过速、逸搏心律时起搏点的频率由慢到快，最后达到一个稳定的频率(详见本节起步现象)。

(二)QRS振幅阶梯现象　指心搏来源恒一的QRS图形与振幅呈周期性渐变，其时限不变，可伴有ST－T交替，与呼吸、体位等心外因素无关，常为一过性出现，与部分心肌不应期明显延长或膜电位水平出现周期性高低改变有关。该现象多见于器质性心脏病，提示心肌病变广泛而严重，其预后则与原发病有关。心电阶梯现象诊断，一般认为有如下几点:①心脏起搏点恒一，多为窦性;②QRS波振幅逐渐变高，又逐渐变低，可伴有ST－T的变化，QRS时限不变;③多为一过性;④与心脏以外因素无关。

二、起步现象

起步现象(Initial phenomenon)即温醒现象(Temperature wake phenomenon)，指一个起搏点开始起搏或受到抑制后重新起搏时，需要一个短暂的准备过程才趋向稳定的现象。在某些交界区逸搏心律开始建立时，交界区起搏点刚刚摆脱窦性心律抑制而自律性逐渐增高，由不稳定的自律性向稳定的自律性进行转化，呈现R'－R'时间逐渐缩短，交界性逸搏的频率逐渐增快。这种现象也见于期前收缩后或阵发性心动过速产生超速抑制之后。心电图表现为最初的几个窦性周期较长，心率缓慢，随后周期逐渐缩短，心率逐渐加快，最后达到一个稳定的频率。

三、手风琴样效应

手风琴样效应(concertiria effect，Accordion－like effect)指QRS波群由宽变窄或由窄变宽，犹如手风琴的闭合或拉开时的一种现象。有人也将此种现象延伸至P波、P－R期间、ST段和T波上。常见于以下几种情况:①室内差异性传导程度逐渐加重，见于窦性心律逐渐加速或房性心动过速伴有温醒现象。②室性起搏点控制心室的成分逐渐加大，出现一系列不同程度的室性融合波，最后出现纯室性异位心搏。③束支传导阻滞的文氏现象，特别是直接显示性。④预激程度不等的预激综合征。

有时也指在不同心率下出现的三相传导阻滞、四相传导阻滞，心电图表现为间歇性束支或分支传导阻滞。

(一)分析要点

1.随着心率加速出现QRS波群逐渐加宽，多系室内差异性传导(频率加速性束支传导阻滞)。

2.随着P－R间期逐渐缩短出现QRS波群逐渐加宽，多为预激程度逐渐加重。

3.P－P间期和P－R间期均固定不变的QRS波群逐渐加宽(呈束支传导阻滞图型)，系束支传导阻滞的文氏现象(直接显示型)。

4.随着QRS波群逐渐加宽出现复极变化——ST段压低，T波倒置，见于预激程度逐渐加重或一系列的室性融合波。

(二)鉴别诊断　当心电图出现手风琴样效应时，应注意下列几种情况的鉴别:

1.室内差异性传导程度逐渐加重　①窦性心律的频率逐渐加速时，可出现室内差异性传导的程度逐渐加重，QRS波群由不完全性束支传导阻滞型演变成完全性束支传导阻滞型。②异位自主性房性心动过速开始发作时，由于温醒现象节律可不规整。③房性心动过速伴二度Ⅰ型房室传导阻滞时，由于P－R间期增量逐渐递减，R－R间期逐渐缩短，也可伴有室内差传程度逐渐加重。上述三种情况应注意区别。

2.室性异位起搏点逐渐控制心室　如自主性室性心动过速与窦性心动过缓并存时，可出现一系列的室性融合波。室性起搏点控制心室的成分逐渐加大，室性融合波时间逐渐增宽，P－R间期逐渐缩短，最后室性起搏点完全控制心室，出现纯室性异位心搏。如在使用按需型起搏器患者中出现，则产生由起搏器产生的脉冲与室上性激动之间形成的一系列不同程度的室性融合波(图43－75)。

3.束支传导阻滞的文氏现象(直接显示性)　二度文氏型束支传导阻滞(直接显示性)，如一侧束支传导时间比对侧延迟0.02s，并逐渐延长至两侧束支传导时间相差达0.04～0.06s时，传导延迟侧束支由对侧束支逆传的激动所除极，心电图表现为QRS波群逐渐加宽，由不完全性束支传导阻滞型逐渐演变为完全性束支传导阻滞型。

4.预激综合征的手风琴样效应　在预激综合征患者，窦性激动可通过正常房室传导途径和房室旁路下传心室而形成单源性室性融合波。如窦性激动通过旁路下传控制心室的范围逐渐增加，则表现为P－R间期逐渐缩短，QRS时限逐渐增宽，预激波愈来愈明显。并伴有继发性ST－T改变，ST段逐渐压低，T波逐渐倒置。

图43－75　Ⅶ起搏器心电图呈现不同程度的融合搏动

第1个和最后一个QRS－T波群是完全起搏的搏动，第6、7两个是窦性搏动之间，是不同程度的融合搏动。图中第2～5个搏动的起搏成分逐渐减少，直至第6个完全无起搏成分的窦性搏动。自第8个QRS－T起，起搏成分次数增多，直至最后一个完全起搏的QRS－T波，呈典型的手风琴样效应