第二十一节　拖带现象

1983年，Waldo等发现房室折返性心动过速具有拖带现象。以后的研究证实，拖带现象也见于房室结折返性心动过速。拖带现象(entrainment phenomenon，towing phenomenon)指主导心律通过电紧张电流，对具有半保护的异位起搏点在频率上起调节作用。其简单的解释是，以略快于心动过速的频率进行超速起搏，能够造成对心动过速的夺获，停止起搏，原有的心动过速迅速恢复。此作用是快频率依赖性的，多见于并行心律时。其发生与两种心律的频率差距无关，可呈各种比率的拖带关系。此种现象在心房扑动、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、并行心律、室性心动过速均可见到。

一、产生机制

拖带可能为折返性心动过速独有的电生理现象。拖带现象产生的机制为心动过速折返环呈逆钟向激动，折返径路内存在可激动间隙。起搏脉冲在可激动间隙打入折返环，并循折返径路向两侧传导。起搏激动沿折返环顺路向下传导与折返激动相遇，发生干扰而形成融合波，沿逆钟向下传的起搏激动进入折返环的缓慢传导区，并继续下传形成一次新的折返激动，使心动过速发生一次节律重整。连续起搏时，心动过速被起搏脉冲连续重叠，使原心动过速频率加速到起搏频率，而形成拖带现象。当起搏停止，最后一次起搏脉冲仍将沿折返环逆钟向激动，并继续形成折返而恢复原有心动过速的频率(图43－84)。

二、电生理特点

(一)心动过速跟上刺激频率　产生拖带的刺激频率往往快于心动过速的频率，刺激激动进入折返环向两个方向传导，逆向传导与刺激前的最后一个心动过速波或前一刺激产生的顺向波发生碰撞使折返发生“短路”，刺激产生的顺向波并没有完成整个环路运行，环行运行时间缩短，使心动过速跟上刺激频率。

(二)拖带中的融合波　如房室折返性心动过速(AVRT)发生拖带时，由于心脏的一部分由刺激波激动，另一部分为折返环传出的激动波激动，二者的联合作用出现的心房或心室融合波，随着刺激频率的递增，心房或心室出现进行性融合波。

(三)刺激停止，AVRT恢复　因此，AVRT的拖带实质是心动过速的反复终止，又反复重建。因最后一个刺激产生的顺向波遇不上刺激产生的逆向波(刺激已停止)，因此AVRT恢复。第一个恢复心动过速的波形没有融合，其回复周期等于刺激周期，以后的心动过速形态、周期均于前相同。

图43－84　起搏而形成拖带现象

(1)起搏频率低于心动过速的频率，对心动过速无影响，未拖带;(2)起搏频率快于心动过速频率，心动过速频率随之加快，终止起搏后心动过速未终止，频率逐渐回到起搏前水平，心动过速被超速起搏刺激拖带;(3)起搏频率快于心动过速频率，心动过速频率随之加快，终止起搏后心动过速也随之终止，心动过速未被超速起搏刺激拖带

(四)AVRT终止　当刺激频率进一步增加时，逆向波和最后一次心动过速或前一次刺激引起的顺向波发生碰撞使心动过速终止，刺激的顺向波又遇上折返环的不应期而发生传导阻滞不能重建心动过速，心动过速终止。因此，刺激在折返环中发生单向传导阻滞是拖带产生的基础，当发生双向传导阻滞时，心动过速终止。

三、诊断标准

1.超速起搏刺激时，心动过速的频率跟上刺激频率。

2.以快于心动过速的恒定频率起搏时，体表心电图上有固定的QRS融合波;停止起搏后，第一个心动过速波没有融合，其回复周期等于刺激周期。

3.刺激频率增加时，心电图融合的程度增加，即呈进行性融合。

4.刺激停止，以后的心动过速与刺激前相同。

5.局部阻滞。

四、临床意义

(一)以稍高于拖带频率进行起搏来终止心动过速　识别拖带现象，明确拖带频率范围，可以用稍高于拖带的频率进行起搏来终止心动过速，以期安全有效。

(二)鉴别折返性室性心动过速和触发活动性室性心动过速　Kay等观察了19例持续性室性心动过速，79%有拖带现象，提示大部分持续性室性心动过速的机制为折返。触发活性室性心动过速虽可用程序刺激诱发和终止，但一般无拖带发生(图43－85)。

图43－85　A室速发作B心室超速起搏，室率增快C停止起搏，室速频率恢复起搏前水平室速能被心室起搏拖带

(三)房室交界区心律失常的诊断　如主导心律为窦性心律，当窦房结发生病变不能发放激动或窦房传导阻滞时，常出现逸搏心律。采用抑制性药物(包括新斯的明、巴比妥)选择性灌注的方法，发现三种不同的自主节律之间存在着可以预计的数学关系，即:①未灌注前的正常窦性心律(NSR);②当窦房结被新斯的明抑制时，出现交界性心律，称为AVJ－1;③新斯的明等灌注入房室结和希氏束时，出现的心律为AVJ－2。在第三种类型中，窦性心律维持不变，房室传导完全传导阻滞，窦性心律和交界性心律完全分离。三种心律产生的数学关系如下:AVJ－2是NSR心率的2/9;AVJ－1是NSR心率的2/3;所以AVJ－2是AVJ－1心率的1/3，用数学比例表示:

AVJ－2∶AVJ－1∶NSR=2∶6∶9

AVJ－2约为窦性心率的22%，AVJ－1为窦性心率的66%。此种数学关系在房室结区心律失常中起着重要作用。