第二十二节　钩拢现象

钩拢(ropehook)即趋同(convergence)，与同步化系同一概念。钩拢现象(phenomenon ropehook)是等频脱节(so out of line frequency)中的特殊心电现象，指在互相形成干扰性或传导阻滞性脱节的双重心律中，一系列相对应的心搏同时出现，两种心搏钩拢在一起的现象。

一、发生机制

Segers于1946年首次报道了钩拢现象，他将两片青蛙心肌通过电解质溶液(Ringer液)相联系，当两片心肌的频率趋向一致时，即可引起同相运动。两片心肌的频率相差愈小，愈容易发生钩拢现象(慢的频率逐渐增速而接近快的主节律点)。当两片心肌的频率相差超过25%时，则不出现钩拢现象。有人认为，窦房结的电脉冲影响着心房的电活动和机械活动，而心房的电活动和机械活动影响着心室的心搏量及主动脉的血压。主动脉内压作为信息反馈至窦房结，窦房结及时进行调整，以纠正已出现的偏差。如室性期前收缩出现时，由于此时的心室未充分充盈，收缩后动脉压比正常较低，作用于窦房结，使其频率增加，提高心房对心室充盈的影响，以纠正主动脉压低的偏差。因此可以说钩拢现象实际是体内生理调节的一个结果，有重要的生理意义。

二、分类及其心电图特点

一般情况下，心脏内存在两个起搏点时可能发生干扰现象，通常表现为副节律点对一直存在的主节律点的负性变时作用及负性传导作用，使主导节律点的自律性下降、传导缓慢。钩拢现象则相反，表现为暂时出现的副节律点对主导点产生正性变时作用干扰，使主节律点的频率增快;甚至主导节律点的频率和副节律点的频率接近或同步化。因此也可以说钩拢现象是一种正性变时作用的干扰现象。

根据等频性脱节中双重心律的钩拢程度不同，钩拢现象可分为不完全性钩拢现象和完全性钩拢现象两种。

(一)不完全性钩拢现象　是指在干扰性或阻滞性脱节中，双重心律之间不仅频率相等，而且两者几乎同时出现(可略有先后)，仿佛两种心搏大致互相钩拢在一起。心电图主要表现为:双重心律之间完全等频但钩拢较差，即P与QRS波时距较大。可有下列几种情况:①P波在舒张早、中期时，无关的P－R间期固定长，此种情况易误诊为窦性心律。②P波在舒张晚期时，无关的P－R间期＜0.12s，易误诊为短P－R综合征。③P波在收缩期，且心室率快时，易误诊为伴有干扰性房室传导延缓的单一的窦速或房性心动过速;心室率慢时，呈完全性房室脱节。

高度钩拢现象最易形成窦律竞争现象和不完全性干扰性脱节，如可见到一系列波形易变性较大的房性融合波、室性融合波等。

(二)完全性钩拢现象　指双重心律中两种心搏互相完全钩拢在一起，既频率完全相同，又同时出现，表现为真正的完全同步现象，称为完全性钩拢现象。心电图表现为:①一系列波形相同的房性融合波;②一系列波形彼此相同的室性融合波;③波形彼此相同的R与P重叠波，即P波埋在QRS波群中。

完全性钩拢现象，易误诊为单一的异位心律，尤其是缺乏窦性或异位心搏作对照时更易漏诊。

根据双重性心律钩拢的持续时间将钩拢现象分为短暂性(持续时间＜3s)、较久性(持续时间＞3s者)和持久性(钩拢现象见于一次心电图记录的全部时间者)，其中短暂性者相当于暂时的同步现象，而持久性者即是持久的同步现象。

(三)临床常见的钩拢现象

1.三度房室传导阻滞时的钩拢现象　表现为含有QRS波群的P－P间期比不含有QRS波群的P－P间期短，即发生在QRS波群后的P波常来的较早(图43－86)。过去有人将此现象称为时相性窦性心律不齐。

2.室性期前收缩时的钩拢现象　表现为室性期前收缩对其后的窦性P波产生正性变时作用，使其稍提前出现(图43－87)。但必须区别室性期前收缩后的P波一定是窦性P波。

3.阵发性房室交界区心动过速时的钩拢现象　较为常见，表现为:①发生钩拢前的窦性心律较慢;②心动过速发生后，由于其正性变时作用使窦性频率加快;③心动过速发生后出现的P波是窦率加快的直立P波，而不是逆行P波(图43－88)。

4.心室起搏的钩拢现象　当心室起搏频率稍高于窦性心律时，产生房室同步现象，使窦性心律等于或接近心室起搏率。

三、诊断注意事项

(一)完全性者较难识别，此时设法改变窦性心律的频率，有助于鉴别。

(二)注意与等频现象进行鉴别，钩拢现象和等频现象不同。前者是频率不同的两种心率之间形成的正性变时作用，后者是两种心律频率相等的情况。但钩拢现象持续一段时间，同时存在的两种心律可能会形成等频心率，但并不意味钩拢现象一定会出现等频心率。故等频现象与钩拢现象二者不可混淆。

钩拢现象具有重要的临床意义，掌握钩拢现象的有关理论和心电图特征，可防止双重心律的误诊和漏诊。加深对起搏点间干扰现象的理解，增强识别复杂心律失常的能力。

图43－86　三度房室传导阻滞时的钩拢现象

本图为三度房室传导阻滞患者的动态心电图记录，其中P₁－P₂、P₃－P₄、P₆－P₇、P₈－P₉间期因都含有QRS波，间期为800～840ms，而不含有QRS波的P₂－P₃、P₇－P₈间期为920～1000ms，前者P－P间期明显提前，因发生了钩拢现象所致而图中P₅与前QRS波重叠，即还未产生正性变时性作用时，窦性P波已发出，其间期未受影响

图43－87　室性期前收缩引起的钩拢现象

不含室性期前收缩的P₁－P₂间期(1000ms)，含有室性期前收缩的P₂－P₃间期明显缩短系室性期前收缩引起的钩拢现象，此后的第2、3个室性期前收缩均引起了同样现象，而P₇－P₈、P₈－P₉间期都缩短到660ms，窦性心率的增快是正性变时作用的结果

图43－88　交接区心动过速引起的钩拢现象

本图窦性心率开始为55～60次/min，R₄为交界性期前收缩，并引起交接区心动过速，频率为75～80次/min，交接区心动过速发生后，对窦性频率的正性变时作用使窦性心率提高到75～80次/min，并形成等率脱节(上下两条连续描记)