第二十五节　连缀现象

心律失常有许多独具的特性。近年来，心律失常的自限性和连缀的特征已引起人们的注意。自限性是指心律失常有自我限定而终止的倾向。心律失常的连缀现象与其相反，称为促进作用(premotes effect)，例如心房颤动促进心房颤动的发生(Atrial fibrillation promotes atrial fibrillation)，近年将促进作用改称为连缀作用，或称连缀现象(Put together the phenomenon)。例如，窦律连缀窦律、房颤连缀房颤(Sinus rhythm begetssinus rhythm，Atrial fibrillation begets fibrillation)，连缀现象为心律失常持续稳定的存在提供条件。

一、连缀现象的定义

连缀现象(Beget phenomenon)是指一种心律失常发生的同时，已为其再次、反复发生，持续稳定的存在，或演化成慢性型提供重要条件。判断连缀现象时，应排除心律失常的这种逐渐进展与器质性心脏病的发展及其他因素的作用无关。

二、临床几种常见的心律失常连缀现象

(一)心电图二联律法则中的连缀现象　较长心动周期后易引发各种期前收缩(以室性、房性期前收缩多见)，期前收缩后的代偿间歇又有利于下一个期前收缩的出现，如此周而复始，便形成期前收缩二联律。

(二)心室颤动发生时的连缀现象　心室颤动发生后，其持续时间的长短与其恢复窦性心律的可能性呈反比关系，这与连缀现象有关。

(三)心房颤动的连缀现象　Lessie等率先提出房颤引发房颤的假说，认为心房颤动可引起心房不应期明显缩短、心房内压力升高，致心房扩张和心房肌供血减少及心房肌纤维化。这种心房肌形态学重构和电生理学重构，将促使心房颤动持续更长时间和稳定存在或者更易诱发心房颤动(图43－89、图43－90)。房颤发生的解剖学和电生理学基础:

1.心房内解剖学结构障碍学　上腔静脉、下腔静脉、肺静脉、房室瓣、冠状静脉窦等，这些特殊部位的传导延缓，是引起心房肌非均质性传导的原因，也是心房肌的各向异性比心室肌表现更明显的原因之一。

2.心房内缺乏完整的传导系统　与心室肌相比，心房内主要是单一心房肌细胞，心房内的纵行传导，缺乏类似心室内的希—蒲传导系统。因此，心房内激动传导速度缓慢，除极时间较长，使体表心电图中P波时限比QRS波时限更长，这使心房肌除极及复极的同步性降低。

3.心房肌壁薄　心房内压力低，易在病理或生理因素的影响下，发生几何形状的改变、扩张及表面积的增大，使心房可以同时容纳更多的子波。

4.心房肌血供差　心房肌的血液供应不丰富，心房肌细胞较小，心房肌纤维排列相对混乱，肌纤维间侧侧连接较多，使心房超微结构的各向异性明显。

5.心房肌电生理方面的特点　①心房内传导速度相对较慢;②心房肌不应期相对较短;③心房肌静息膜电位在一些病理因素作用下明显降低，使除极容易达到阈电位而表现为心房肌的自律性增强，有利于折返形成及自律性激动的发生;④心房肌细胞除极复极动力学差;⑤心房肌的各向异性更为明显;⑥植物神经的影响。

房颤发生后是否能维持取决于心房内同时存在的子波数量，子波数量与心房大小及子波波长直接相关。子波波长越短、心房越大，房颤越易维持;也就是说，心房不应期越短，房内传导速度越慢，房颤越稳定而容易维持。相反，当用强心、利尿药物将心房容积减小，或用抗心律失常药物将心房不应期延长时，房内同时存在的子波数量将减少，使折返的子波同时停止的可能性增大，房颤则不稳定而能被终止。

三、房颤发生后的连缀作用

房颤发生后，使房颤能进一步持续存在的连缀作用表现在心房形态学重构和心房肌电重构两方面。

(一)心房形态学的重构　房颤发生后，心房纤维性颤动替代，心房的收缩质量下降，心房对心输出量的辅助泵作用消失，结果心房排空下降，心房腔内压力升高，心房扩张。波及到窦房结，使窦房结功能下降。长期反复房颤的患者易合并病窦综合征就是这一连琐反应的结果。

(二)心房肌的电重构　房颤本身有促进房颤的持续和稳定的连缀作用。

四、房颤连缀作用的电生理机制

(一)房颤可引起心房不应期明显缩短。

(二)心房不应期频率自适应性下降、消失或反向变化。心房不应期的自适应性是指心房不应期随心率、心动周期长短的变化而变化。心率较快、心动周期较短时，心房不应期随之缩短;反之，心房不应期延长。但在房颤发生和持续时，不仅使心房不应期明显缩短，而且使心房不应期的频率自适应性下降、消失或发生反向改变。

五、房颤连缀作用的离子机制

主要作用在细胞膜的钙离子通道，使大量的钙离子内流，在细胞内堆积。支持这一结论的根据:①高钙血症可加重房颤的连缀作用;②钙拮抗剂维拉帕米能够减轻、逆转房颤引起的心房电重构作用;③快速心房起搏后，电镜检查发现的线粒体肿胀与细胞内钙负荷过重时的一致。

图43－89　心房扑动时的连缀现象

Ⅱ导联连续记录，显示窦性搏动(属窦性逸搏范畴)、频发房性期前收缩诱发短阵性不纯性心房扑动，有时伴心室内差异性传导(Ashman现象)，呈现心房扑动时的连缀现象

图43－90　心房扑动时的连缀现象

窦性搏动(属窦性逸搏范畴)、短阵性心房扑动及不纯性心房扑动，呈现心房扑动时的连缀现象