第十七节　坏死Q波、等位Q波、位置Q波

一、坏死Q波

坏死Q波指心肌梗死引起的病理性Q波，是诊断透壁性心肌梗死的重要依据(详见急性心肌梗死)。

病理性Q波的形成具备以下三个条件:①梗死的范围:一般认为梗死的直径＞25mm，才会出现病理性Q波。②梗死的深度:左心室心内膜下区约占左心室厚度的50%，既往有的学者认为心内膜下区为电静止区，故梗死的厚度＞左心室厚度的50%才会出现病理性Q波。③梗死位于QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括室间隔、左右心室前壁、左右心室心尖部和左心室侧壁。这些部位发生心肌梗死，如果梗死的直径和深度达到上述条件，则会出现病理性Q波。综上所述，心肌梗死必须位于QRS起始40ms除极部位，而且具有一定的面积和深度，心电图上才会出现病理性Q波。

二、等位性Q波

由于梗死面积较小，或者局限于基底部或心尖部或在心肌梗死极早期，梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波。为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语。即等位性Q波的概念来形容这些不典型的心肌梗死心电图改变。

(一)小Q波　当心肌梗死面积小时，虽位于左心室去极化起始40ms处，但不能形成典型的病理性Q波，仅形成小Q波。Takaten等对小Q波的定义是胸前导联Q波不够病理性Q波标准，但是宽于和深于下一个胸前导联Q波，即QV₃＞QV₄、QV₄＞QV₅、QV₅＞QV₆或V₁～V₃均出现q波。

(二)QRS波群起始部的切迹、顿挫　Selvester等提出，在QRS波群起始40ms内，V₄～V₆导联上R波出现≥0.05mv负向波与小面积心肌梗死有关。

(三)进展性Q波　指同一患者在相同条件下动态观察，原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新的小q波并能除外间歇性束枝阻止或预激。

(四)存在Q波区　Q波区是指面向梗死区的导联周围(上下或左右)均可录得Q波。对某导联的可疑Q波，可了解是否有Q波区的存在，如有，则较单一导联Q波更支持心肌梗死的诊断。

(五)R波的丢失　诊断标准尚不可靠，一般认为以下标准在临床上较为实用可靠:①V₁～V₄导联R波递增顺序改变;②两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50%;③动态观察同一导联R波进行性丢失。

胸前导联R波顺序改变需注意除外，如肺气肿、右心室肥大、A型预激、束支传导阻滞。

三、位置性Q波

位置性Q波(positional Q wave)是由于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的Q波改变。正常时室间隔左心室面位于左后方，右心室面位于右前方。正常人由于室间隔起始向量(自左后指向右前)可在V₅、V₆导联产生间隔性Q波，其时限(宽度)为0.02s，不会大于0.03s，其振幅(深度)一般小于1/4R波。有时，在V₄导联，甚至在V₃导联也会出现间隔性Q波，但V₃导联的Q波极小(宽度＜0.02s，深度＜0.5mm)，而且保持QV₃＜QV₄＜QV₅的规律。在肢体导联，由于室间隔起始向量可偏上或偏下，故在任何肢体导联均可出现间隔性Q波，其时限也不会＞0.03s，但其深度可有某种程度的变化。间隔性Q波在肢体导联的出现与心电位有关，在横置型心电位，Ⅰ、aVL导联可出现间隔性Q波;在垂悬型心电位，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现间隔性Q波。有时，由于心脏位置变化，正常人在某些导联可出现超过上述正常标准的Q波，如在Ⅰ、aVL、aVF、V₁、V₂导联出现QS型或Qr型。临床上遇到不易解释的异常Q波，首先应排除人工伪差(如电极安放位置不当)，其次应考虑位置性Q波。除应注意正常变异外，左侧气胸、右位心、、鸡胸、左侧心包缺如与纠正性的先天性大血管转位引起的Q波，也属于位置性Q波的范畴。位置性Q波与病理性Q波有时极不易鉴别，除结合患者的年龄、性别、冠心病易患因素等进行鉴别外，同时还需描记心电向量图、超声心动图等协助诊断。