第三十八节　心肌桥

左、右冠状动脉及其分支，一般位于心外膜下脂肪组织中，而有的冠状动脉主干及其分支的一部分被心肌纤维覆盖，被覆盖的冠状动脉称为心肌桥(Myocardial bridge)。心肌桥处的血流似桥下流水，其血流量的大小由心肌桥所控制。

一、心肌桥的检出率

由于研究方法不同，心肌桥的检出率差别很大。冠状动脉造影对心肌桥的检出率为0.5%～16%，解剖学研究心肌桥的发生率高达50%～85.7%。

二、心肌桥出现部位

大多数心肌桥位于左前降支，后室间支、旋支、缘支和对角支等少见。Lee(1992年)报告，心肌桥距离冠状动脉起始处平均4.0cm。瘦高体型者心肌桥多在前室间支，而矮胖体型者多在后室间支;黄种人和黑种人心肌桥发生率在半数以上，而白种人只有1/4。心肌桥与性别无明显关系。

在同一条冠状动脉出现1处心肌桥者最多，2处者少见，4处者罕见。心肌桥纤维经过的方向与该部位血管长轴成近于直角(80°～90°)交叉者占据多数，而且容易产生临床症状。心肌桥的宽度由几毫米到几厘米不等。心肌桥越宽越厚，对该部冠状动脉挤压越严重。

三、心肌桥与冠状动脉病变

严重心肌桥患者经常出现胸痛，不少患者因胸痛而做冠状动脉造影时方被发现是心肌桥引起的胸痛。心肌桥处的冠状动脉比其他部位的冠状动脉容易发生粥样硬化。因为该部血管长期处于高压状态下，如同高血压一样，该部血管内膜不规则增厚，易于形成斑块。但也有学者持相反意见，认为心肌桥对收缩期血流的控制而使该部以远段的血管处于低压状态，不易发生动脉硬化。

四、心肌桥与冠状动脉造影

冠状动脉造影显示心室收缩时，心肌桥处的冠状动脉可有不同程度的狭窄，心室舒张时狭窄处消失。根据狭窄的程度不同而分为3级。Ⅰ级:心肌桥下血管缩窄率＜50%，可无任何临床表现;Ⅱ级:缩窄在50%～75%之间，可有心动过速，心绞痛及心肌缺血;Ⅲ级:缩窄＞75%，胸痛、心肌缺血、心电图改变。Ⅱ级可考虑手术切除心肌桥，术后一切正常。Ⅲ级必须手术。

五、心肌桥的心电图特征

心肌桥引起的心电图改变有:①窦性心率偏快，也有心率正常者。②ST段下降。前降支心肌桥V₄、V₅导联ST段下降。③T波低平、双向或倒置(图44－48)。

心肌桥发生心肌梗死者少见。我们普查发现2例前降支心肌桥发生前壁心肌梗死。其产生机制可能是:①心动过速引起心肌缺血。②心肌桥处血栓形成后自溶。③冠状动脉痉挛(图44－49)。

图44－48　前降支心肌桥

男性，38岁。因胸痛做冠状动脉造影显示前降支心肌桥。于心室收缩时，前降支中段狭窄85%，舒张时上述狭窄征象消失

图44－49　左冠状动脉前降支心肌桥

男性，60岁。急性心肌梗死第5小时行冠状动脉造影显示，左冠状动脉前降支心肌桥。心室收缩时，前降支心肌桥处狭窄95%，心室舒张时上述狭窄征象消失。心电图显示急性前间壁心肌梗死