第五十三节　缺血心电图的拇指法则

绝大多数止常人心电图V₁导联的T波倒置，这是T波方向与同导联QRS波主波方向相同的结果。当V₁导联T波直立，又能排除患者存在左心室肥大和左束支阻滞时，则是急性心肌缺血的一个心电图表现。以该理念为起始，凭借医生的经验，再结合其他的心电图改变进行综合分析时，则能快速识别出已经发生的急性心肌缺血，这一方法称为拇指法则(rule of thumb)。

冠心病心肌缺血心电图受多种因素的影响，使心电图的表现有时十分隐蔽，常常引起漏诊。心肌缺血心电图的拇指法则是美国著名心脏病和心电学者Marriott于2008年提出的一种快速识别急性心肌缺血心电图的新方法。

一、心电图特征

(一)V₁导联T波直立　尤其是新出现的直立或高大的T波，或者呈先正后负型直立。

(二)V₂、V₃导联T波直立或双相　部分患者可在V₂、V₃导联出现与V₁导联相同的T波改变。

(三)其他可能出现的改变　①V₁导联T波倒置，ST段及J点抬高;②V₁导联T波直立，ST段上斜型抬高及J点抬高;③V₁导联T波直立，ST段上斜型抬高;④V₁导联T波直立，ST段显著的上斜型抬高，J点抬高不明显;⑤V₁导联T波对称性倒置。

二、发生机制

正常时，心前区导联的R波有逐渐递增的特点，T波也具有这种渐进性。心肌缺血时，心肌的除极及复极均可发生病理性改变，可使心前区导联出现T波渐进性失衡(Loss of Precardial T Wave Balance)，使V₁导联的T波变为直立或双相，是急性心肌缺血的表现。

三、临床评价

(一)拇指法则简单而重要　多数情况下，V₁导联T波直立并非是非特异性改变，但可能是急性心肌缺血的心电图早期表现，需排除左心室肥大和左束支阻滞引起的T波直立。当V₁导联T波直立而又伴有胸痛等心肌缺血症状时，临床意义将更大，有可能很快发展为急性心肌梗死。

(二)拇指法则的诊断　Manno等认为，V₁导联T波直立是回旋支或右冠状动脉病变引起。当这种T波的“异常”改变波及到V₂、V₃导联时，则是前降支近端病变的特异性诊断指标。

(三)诊断的特异性强　Marriott等认为，V₁导联T波直立且高于V₆导联T波时，提示存在缺血性前壁和(或)后侧壁心肌病变，诊断的特异性84%，假阳性16%。

(四)V₁导联T波直立的变异性改变　拇指法则的V₁导联T波直立存在着变异，这些变异改变也容易被忽略而漏诊。

(五)拇指法则与Wellens综合征在诊断心肌缺血时有异曲同工作用，二者有重叠也有不同。Wellens综合征常用于前降支冠状动脉病变的诊断，而拇指法则还有诊断其他冠状动脉病变的作用。

图44－70　缺血心电图的拇指法则

患者男性，24岁，突发胸痛时描记的心电图(A)及4天后的心电图