第五十九节　草堆原理

草堆原理(haystack principle)是识别P波的一种原则。这是一种形象的比喻，如在若干草堆中寻找一根针，则总是希望在小草堆中寻找，而不是希望在大草堆中寻找。同样，当在一定的导联内不能发现可疑的P波或起搏讯号时，总是应选择一个电压最小的导联(心室波群最小，如aVR导联)，则很可能有助于发现P波。这在临床上是一个常被人们忽略，很有用且很重要的原则。

在宽QRS波群心动过速的诊断与鉴别诊断中，仔细观察分析基线水平及低频低幅的T波中有无窦性P波散在是非常重要的。一旦发现有与宽QRS波群无关的P波孤立出现或与T波融合，即可认为有室房分离，并且仅此一条就可对该宽QRS波群心动过速作出室速的确切诊断。这种体表心电图现象被世界著名的心血管病专家Marriott生动地描述为草堆原理。他认为，室房分离是鉴别宽QRS波心动过速的心电图标准之一，虽然其敏感性不高，但特异性很强;室房分离诊断标准的成立决定于宽QRS心动过速时，与QRS波分离的P波能否被发现和确定。如果把快而宽大的QRS波比喻为草，P波就是隐藏在草堆中要找的东西，当然要在草堆里找东西，最希望的是要找的东西越明显越好，而草堆的草则是越低越好，在草低的地方更易找到明显的东西。体表心电图中，肢体导联的QRS波振幅较低，而且在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，P波向量的投影大，振幅高，更易被发现。Marriott用草堆原理形象地比喻出如何发现分离的P波，进而证实室房分离存在(图44－86)。

室速发作时，50%的患者无室房逆传，表现为室速的QRS波与P波分离。而另外20%室速的室房呈文氏逆传，表现为部分室房分离。因此，大约有70%的室速存在完全性或部分性室房分离。宽QRS心动过速中室房分离单一指标诊断室速的特异性达100%，因而其在宽QRS心动过速中识别和发现十分重要。但是在实际临床工作中，室房分离的鉴别和发现往往又是不太容易的事情。宽QRS心动过速的心室率常常很快，能观察到的基线非常短，过快的宽QRS波、T波常与P波融在一起，尤其是胸导联的QRS波和T波更高、更宽，分离的P波常被掩盖，特别是室速心室率高于180次/min时，分离的P波在体表心电图显露的机会极少，这给图形的识别和诊断带来一定的困难。Marriott在此提出草堆原理，旨在提出一个更容易从中识别出室房分离P波的方法，即从QRS波振幅较低、P波明显的肢体特别是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中观察和发现室房分离现象。

图44－86　经草堆原理诊断的室速

患者男性，45岁。阵发性宽QRS波心动过速，心室率155次/min，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见明显分离的P波(箭头所示)而确诊为室速，经射频消融术证实为左心室室间隔部位的室速