第六十六节　T波峰末(Tp－Te)间期测定

T波峰末间期(Tpeak－Tend inlerval，Tp－Te间期)是指心电图T波顶点至T波终末的时间间期。心脏电生理关于离子通道、心室跨壁离散度的研究揭示了Tp－Te间期的发生机制，心电图参数Tp－Te间期研究的最新进展显示了其对心律失常发生风险的评估有重要临床价值。

一、测量方法

T波是指心电图上除极波之后的复极波，代表心室的复极电位。它是单细胞动作电位时程(APD)中2相和3相复极的一部分，是左心室壁M细胞和心内膜下、心外膜下心室肌层之间2相和3相复极电位的代数和。Tp－Te间期是指心电图T波峰末时间间期，其代表整个T波终末部分。从组织解剖看，它是左心室壁心外膜下心室肌层复极结束到M细胞层复极结束的时间间期;从心脏整体看，它是整个心脏最早复极完毕到最晚复极完毕的时间间期。

(一)手工测量　测量Tp－Te间期时要确定T波的顶点和终点，T波顶点容易确定，即直立T波的最高峰上缘垂直与等电位线上缘的交点或者倒置T波的最低谷下缘垂直与等电位线下缘的交点。T波终点是下降支与等电位线的交点，如有U波时取T波与U波之间的相交点，用分规直接测量两个交点之间的距离;或者分别测定QTp间期、QTe间期，Tp－Te间期=QTp间期－QTe间期;或者分别测定JTp间期、JTe间期，Tp－Te间期=JTp间期－JTe间期。

(二)计算机测量　确定T波顶点和手工测量方法相同，确定T波终点用不同的方法，即T波降支最陡峭处的切线与等电位线的交点;若U波与T波部分融合时，做T波下降支的延长线，取延长线与等电位线交点。

二、T波形成的机制及T波峰末间期的意义

正常心电图T波方向和QRS波群的主波方向相同，振幅大于同导联QRS波群主波振幅的1/10。对于T波形成的心脏电生理机制不同的时期有不同的学说。

(一)传统心电图学温差及压力差学说　T波的形成与温差及压力差有关。心内膜下心室肌由于受到射血的反作用力，压力较高，虽然除极最早，但复极最晚:而心外膜下心室肌由于受周围脂肪包围，温度较高，虽然除极开始最晚，但复极却最早。结果，就形成了心室的复极顺序和除极顺序相反，但心室的复极向量和除极向量一致。

(二)现代心电图学心室跨壁复极离散学说　70～80年代，Noble等发现心室不同区域心肌细胞的APD有差异。90年代发现，位于心内膜下深层的M细胞具有独特的复极性质，心室跨壁复极离散的概念因此而形成。1998年Yan等发现，T波开始于心外膜心室肌细胞平台期和M细胞平台期间出现电位差时，当两者的电位差最大时T波达到顶峰(Tp点);当M细胞复极完毕，T波也结束(Te点)。心内膜下心室肌细胞和M细胞的电位差方向与M细胞和心外膜下细胞的电位差方向相反，且心内膜下心室肌细胞的动作电位时程长于心外膜下心室肌细胞，故其复极参与了T波降支的初期，并限制了T波幅值的高度。具有里程碑式意义的结论是，T波的形成机制依赖跨壁复极离散度。

对猪和狗心室整体复极的进一步研究显示，最早的复极结束与T波顶峰一致，而最晚的复极结束与T波末一致;结论是T波的形成机制不仅依赖跨壁复极离散度，而且与心室整体的复极离散密切相关。

心肌单细胞的动作电位时程研究发现，0相除极时间仅持续1～3ms;研究心肌组织除极时程显示，心电图记录除极时间占30～50ms;这说明心脏组织除极的电不同步性，实验证实心脏组织复极也存在电的不同步性。体表心电图Q－T间期代表了整个心脏的除极时间和复极时间，大致代表了M细胞的动作电位时程;而T波的形态和时间代表了不同部位复极电压和时间的差值，Tp－Te间期代表了不同部位复极最早完成时间和最晚完成时间的差值。Q－T间期延长是发生早后除极、触发活动，进而发生心律失常的先决条件。Tp－Te间期延长是复极离散度增加的表现，意义等同于Q－T间期延长，意味着更易于产生折返，增加了发生心律失常的风险。陈小贞等研究发现，Tp－Te间期/Q－T间期＞0.15时可以引发多形型室性心动过速，Tp－Te间期/Q－T间期在0.18～0.21时，任何刺激都可以引发多形型室性心动过速。同期，王东琦的研究证实急性心肌缺血导致TDR增大，产生2相折返，是多形型室性心动过速发生的重要机制。

三、最新的临床研究结果

T波的形成机制对理解与复极相关的心律失常发生机制意义重大。而Tp－Te间期为评估心律失常发生风险提供了新的手段。

(一)正常人Tp－Te间期值　雷小红等报道了100例正常人心电图Tp－Te间期值和Tp－Te间期离散度(即胸导联最长与最短Tp－Te时间之差)。结果显示，V₂导联Tp－Te时间最长(82.61±15.09)ms，V₆导联Tp－Te时间最短(71.90±11.02)ms;男性Tp－Te时间在aVF、V₃、V₅导联比女性长，差异有显著性意义(P＜0.05)。Tp－Te时间离散度为(28.50±13.44)ms，男女性别差异无显著性意义(P＞0.05)。其他研究者报道，正常人心电图Tp－Te时间分别为95ms、86ms、91ms，不同的人群测量数值与之接近。

(二)Tp－Te间期对长QT综合征发生尖端扭转型室速风险的评估　长QT综合征患者发生尖端扭转型室性心动过速(TdP)风险增大，临床治疗时药物引起的长QT综合征患者怎样进行预测?是否有更敏感的检测指标?Darbar对123例由药物引起的长QT综合征患者的研究，将患者分为单纯长Q－T间期组(QT＞500ms)40例和伴随TdP长Q－T间期组83例。研究结果显示，显著增加TdP风险的心电变量包括药物治疗导致的Q－T间期绝对延长和与心率相关的QTc间期延长，及一个与心室跨壁离散度相关的新指标Tp－Te间期增加。因此，Tp－Te间期是一个值得深入研究的指标。

Yamaguchih对获得性长QT综合征患者进行了研究，认为Tp－Te间期可能是预测获得性LQTs患者发生TdP的最好预测指标。其将27例患者分为A组(12例长Q－T间期伴随TdP)和B组(15例长Q－T间期不伴随TdP)，测量两组QT离散度和V₅导联的Tp－Te间期。结果发现，A组的QT离散度和Tp－Te间期比B组显著增大;回归分析显示Q－T间期变量中可靠的预测因子是Tp－Te间期，而不是QT离散度;累计频率分布显示Tp－Te间期分界点为0.28。

(三)Tp－Te间期对Brugada综合征发生心脏事件风险的评估　为了对Bruugada综合征发生威胁生命的心脏事件风险进行评估，Castrohevia等对比研究了29例Brugada综合征患者和29例正常人，并进行了长达(42.65±24.42)个月的随访，其中发生过猝死5例、晕厥5例、先兆晕厥2例、V₂导联QTc＞460ms11例、程序电刺激诱导发生室速、室颤5例。14例植入ICD。结果表明，有心脏事件组Tp－Te间期和Tp－Te间期离散度比无事件组(104.4、35.6ms比87.4、23.2ms，P值分别为0.006、0.03)和对照组(90.7、17.9ms，P值分别为0.02、0.001)显著增大。该研究显示，Tp－Te间期参数与威胁生命的心律失常事件的发生有关，可能对Brugada综合征患者的危险分层有意义。支持上述结论的研究结果还有Wang发表的文章。该研究入选Brugada综合征男性患者23例，其中发生心脏事件者(晕厥、电生理检查中发生室颤、室扑)16例，无心脏事件者7例;阵发性室上性心动过速男性患者(PSVT)20例。结果显示，Tp－Te间期在Brugada患者组和PSVT患者组有显著差异［(109.57±22.86)ms比(88.50±13.08)ms，P＜0.05］;有心脏事件的Brugada患者Tp－Te间期显著长于无事件的BIugada患者(18.12±20.40)ms比［(90.00±15.27)ms，P＜0.05)］;心脏事件的Brugada患者Tp－Te间期与PSVT组无显著差异(P＞0.05)。其再次证实，Tp－Te间期延长与Brugada患者恶性心脏事件的发生有关。

最新的一篇文章在用标准12导联心电图研究Brugada患者发生猝死风险时，提供了相反的证据。Junttila对200例Brugada综合征患者的心电图进行参数测定，在Ⅱ、V₂导联测量P－R间期、QRS间期、QTc、Tp－Te间期，在V₅导联测量QRS间期，在aVR导联测量R'/S、QRS电轴，在右胸前导联测量J点抬高的振幅。研究结果显示，在所有指标中，有症状的Brugada患者(晕厥、有记录的室性心动过速或者猝死)和无症状的Brugada患者之间唯一有显著差异的指标是QRS时限［(115±－26)ms比(104±19)ms，P＜0.001］，最佳分界点120ms。故认为QRS时限增宽是简单、无创预测Brugada患者对威胁生命的室速易感性的一个指标。

(四)Tp－Te间期与室性心律失常的关系　早在2001年Wolk等研究了Tp－Te间期与室性失常的关系，13例进行心内电生理捡查的受试者，6例刺激诱发出室性心律失常，同时记录心电图并测量V₃、V₄导联的Tp－Te间期。研究结果显示，最大Tp－Te间期有室性心律失常组比无室性心律失常组大［(163±22)ms比(130±27)ms;P＜0.03］;成对刺激后两组Tp－Te间期仍然有显著性差异［(263±66)ms比(200±47)ms，P＜0.05］。

新近发表的研究论文应用动态心电图检查方法探讨Tp－Te间期与室性心律失常发作之间的关系，将44例患者按是否出现室速分为:室速组20例和无室速组24例。对检查过程中记录的同步12导心电图各导联的T波峰末间期进行手工测量，并计算心率校正的T波峰末间期［Tpe/SRT(RR)］。结果显示，除V₁导联外其余各导联的Tp－Te间期及Tpe/SRT(RR)在室速组较无室速组显著延长(P＜0.05)，12导联平均的Tp－Te间期及Tpe/SRT(RR)在室速组较无室速组亦显著延长(P＜0.05)，在室速组较无室速组Tpe/SRT(RR)延长的显著性要高于Tp－Te间期。Tp－Te间期有望成为预测室性心律失常事件的临床指标。

关于Tp－Te间期的研究报告还有高血压患者、急性心肌梗死患者Tp－Te间期延长;冠状动静脉旁路术中Tp－Te间期延长可以预警TdP的发生;ICD植入术后Tp－Te间期是一个独立的能够预测ICD疗效的因子。

Tp－Te间期是新近引起人们关注的一个新指标，上述基础和临床研究给我们打开了新门窗，虽然还有很多疑问及很多猜想需要实验证据，汇集最新进展对心律失常发生风险的评估，结果心电图参数Tp－Te间期显示了临床应用的价值。