第五节　Brugada波

Brugada波是类似Osborn(J)波的一种除极波异常现象。1991年西班牙医生Brugada兄弟两人首先描述和报告，其心电图表现是心前V₁～V₃导联出现ST段抬高和类右束支阻滞图形，同时伴有猝死的临床表现，但是临床没有异常体征。这种在心电图可见Brugada波并伴有猝死病症者称之为Brugada综合征(详见第二篇第二十四章第二十九节Brugada综合征)，所以Brugada波是继Brugada综合征以后发现的一种心电特殊波。

一、发生机制

Brugada波的发生机制与J波没有本质区别。正常情况下，心外膜层心肌与心内膜层心肌的动作电位存在一定的差异，两者动作位的0相上升速率无明显差别，静息电位水平也无明显差异。如果心外膜心肌动作电位0相幅度降低，1相尖锋波明显，2相圆顶波形态也相对明显，动作电位的时程(APD)在某些因素的影响下可明显缩短而产生Brugada波。心外膜与心内膜动作电位的差异主要是因Ito在心外膜心肌细胞的分布占优势所致，Ito在心内膜心肌细胞的分布较少，这使心内膜动作电位曲线缺乏尖锋圆顶的特征，而且左右心室动作电位的形态也有差异。同时在某些因素影响下心外膜心肌细胞动作电位与心内膜的复极电压梯度增大，还可导致ST段的升高，T波倒置。Brugada波ST段的抬高及T波倒置就是心外膜心肌细胞动作电位在某些因素的作用下，2相圆顶波压低或消失的结果，而1相的尖锋波仍存在，使Brugada波更为明显。心外膜心肌细胞动作电位的上述变化，在右心室心外膜比左心室心外膜更明显，因为右心室心外膜的I_to强度比左心室更大。因此，Brugada波主要出现在右胸V₁～V₃导联。由于心肌细胞2相圆顶波的形成是I_to、I_Ca、I_Na等离子流共同形成，所以凡能影响I_to、I_Ca、I_Na的因素都能影响Brugada波。例如Na⁺通道阻滞剂缓脉灵、氟卡尼等能够减少钠内流，使L电流相对更强，促使2相圆顶波压低或消失，使隐匿性Brugada波出现或原有的ST段抬高更为显著。

二、心电图表现

(一)Brugada波　典型Brugada波的心电图特点是右侧心前导联(V₁～V₃导联)J点上移、ST段抬高。此现象源于右心室肌的期前复极和(或)传导延迟，ST段改变呈穹窿型或马鞍型及下斜型两种表现，偶尔有电轴左偏，或伴有T波倒置，某些病例可在其他导联(V₄)上出现ST段的抬高，而且绝大多数Brugada波并无对应导联的ST段下移改变，Q－T间期并不延长。ST段抬高的诊断标准是，V₁～V₃导联上J点至少抬高0．1mV(图45－13、14)。

(二)右束支阻滞　类右束支阻滞心电图表现是Brugada波的另一特点，但通常不典型，S波不宽，而且多呈间歇性和多变性，有40%的病例可出现心电图的暂时正常化，缓脉灵药物激发试验可使其显现。ST段抬高的程度在不同时间也有不同表现。有研究表明，在被调查的22027例中只有12例存在典型的右束支阻滞图形(0．05%)。

(三)分型　根据Brugada波引起ST段变化在心电图心前导联(V₁～V3)的表现，可分成3个亚型:①型Brugada波(下斜型ST段抬高):J波和ST段抬高≥2mm，或峰值＞2mm，该波逐渐下降到负向T波，中间无等电位线。②型Brugada波(马鞍型ST段抬高):J波和ST段抬高≥2mm，T波呈正向或双向，形成马鞍形状。③型Brugada波(混合型):ST段抬高≤1mm，表现为低马鞍型ST段抬高。

三、影响因素

(一)心率的影响　多数情况下，心率加快时ST段抬高的幅度降低，而心率减慢时ST段的抬高幅度增加，Brugada波明显。

(二)运动的影响　运动可使交感神经兴奋性增强、心率加快而影响ST段，并使Brugada波幅度降低。

(三)抗心律失常药物　Na⁺阻滞剂可使Brugada波更加明显，如缓脉灵、普鲁卡因胺、氟卡尼和普罗帕酮，而异丙基肾上腺素可使心电图恢复正常。

(四)自主神经的影响　迷走神经兴奋时Brugada波明显，同时ST段抬高幅度加大，并增加发生室速和室颤风险;交感神经兴奋时可降低ST段抬高的振幅、Brugada波消失。

四、鉴别诊断

(一)右束支阻滞　QRS波增宽，以终末向量延迟为主，时间＞0．11s，以R波为主的导联可见粗顿的S波，V₁～V₃导联无ST段抬高(合并前间壁心肌梗塞除外)。

(二)急性前间壁心肌梗死　在ST段抬高的同时伴有心肌酶学改变和临床症状，一般不伴有右束支阻滞图形(合并右束支阻滞者除外)。

(三)临床上有晕厥、猝死或家族病史是Brugada综合征的有力证据。

图45－13　Brugada波形成的电生理示意图

图45－14　男性患者，查体发现Brugada样心电图表现，无病史和家族史