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小儿心脏在解剖和生理学上都与成人有很大的不同:①小儿胸壁较薄，肺扩张不完全，肺泡含气量少，使心脏与胸壁间距离缩短;婴儿膈肌较高，心脏呈横位，心脏靠近前胸壁，接触面大，心脏与电极间传导阻力小，因此小儿心电图心前导联电压较成人高。②胎儿时期肺处于萎缩状态，肺循环阻力大，肺动脉压力高，右心室负荷重，体循环压力低，左心室负荷轻。出生后肺开始呼吸，肺循环阻力下降，右心室负荷逐渐减少，体循环阻力增加，左心室负荷加重，表现在心电图上为由右心室占优势向左心室占优势的图形过渡。但在小儿时期，尤其是新生儿、小婴儿，右心室占优势的图形仍十分明显。由于以上原因，正常小儿心电图与成人有很大的不同，年龄越小差别越大。因此，诊断小儿心室肥大的标准也与成人不同。

一、左心室肥大

(一)发生机制　小儿左心室肥大时主要表现心室壁肥厚和心室腔扩张，左心室除极面增大，自心内膜向心外膜下心肌除极的时间延长。由于左心室在心脏的左后方，其除极向量指向左后，当左心室肥大时，指向左后的除极向量增加，表现在心电向量图上为横面QRS向量环体增大，偏向左后，时间延长;额面QRS心电向量环体增大，偏向左上或左下，可有电轴左偏。由于心室肥大引起除极和复极变化，使QRS环未回到零而直接与T环相连，QRS环不能正常闭合，因此出现与QRS环方向相反的ST向量。T环方向也有改变，T环与QRS环夹角增大，甚至T环在QRS环对侧，即QRS环向左，T环向右。横面QRS心电向量环向导联轴上投影，显示与环体长轴平行的V₅、V₆导联R波异常增高，ST段下移，T波倒置，相对应的V₁、V₂导联S波加深，ST段上移，T波直立。QRS额面向量环在导联轴的投影有两种表现:当心室肌肥大影响左束支及其分支引起电轴左偏时，QRS环体向左，则Ⅰ、aVL导联R波增高，Ⅲ导联S波加深;如电轴不偏，则环体向左下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波增高。

(二)心电图诊断标准

(1)心前导联　①V₅导联的R波，3岁以下＞3．0mV，3岁以上＞3．5mV。V₁导联的S波＞2．0mV。②V₅导联的R波+V₁导联的S波，3岁以下＞4．5mV，3岁以上＞5．0mV。③V₅导联有深Q波，电压＞4．0mV。

(2)肢体导联　Ⅰ导联的R波+Ⅲ导联的S波＞3．0mV;Ⅱ导联的R波+Ⅲ导联的R波＞4．5mV;Ⅱ导联及Ⅲ导联的R波皆＞2．0mV;aVL导联的R波＞2．0mV;aVF导联的R波＞2．5mV。

2．ST－T波改变　V₅导联ST段下移，T波低平或倒置;V₁导联ST段上移，T波直立。

3．心电轴左偏＜0°(新生儿＜+30°)。

4．左心室壁激动时间＞0．04s，QRS时间0．1～0．12s。

在诊断左心室肥大的各项标准中，以电压标准最敏感，但由于小儿胸壁薄，肺含气量少，心脏横位等原因，小儿胸导联电压比成人高且易受多种因素的影响，较易出现假阳性。如果胸导联及肢体导联多项电压指标超过正常范围，或除电压指标外还有多项其他指标也不正常，则诊断的准确性较大。如果仅有左胸导联一项指标超过正常范围，诊断左心室肥大就要慎重。ST－T改变有较重要的辅助诊断意义，说明左心室肥大伴劳损。室壁激动时间、QRS时间、心电轴左偏等特异性较低，在诊断中只起参考作用。

(三)临床意义　小儿左心室肥大见于多种器质性心脏病，如病毒性心肌炎、肥厚型及扩张型心肌病、风湿性心瓣膜病(主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全)、心内膜弹力纤维增生症、先天性心脏病(动脉导管未闭、室间隔缺损、主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、右心室发育不良综合征)等。

二、右心室肥大

(一)发生机制　正常人左心室比右心室厚几倍，右心室肥大时左、右心室厚度的比例改变，使QRS向量环的方向、形态及大小发生改变，继而使QRS波形态及电压发生改变。轻度右心室肥大，横面QRS向量环起始部向右前，以后向左、向前，环体顺钟向转位，最大向量向左偏前下方，终末向量最后转至右前，T环在左后;投影在胸导联V₁呈rsR'图形，R波增高，T波倒置。显著右心室肥大，QRS横面向量环起始部及整个环节皆向右前延伸，呈顺钟向转位，QRS环体不闭合，出现ST向量，T环与QRS环反向;投影在胸导联V₁呈R型或Rs型，ST段下移，T波倒置。严重右心室肥大，心脏发生严重的顺钟向转位，右侧室间隔初始向量转向左前，投影在V₁导联的负侧，V₁导联出现q波。显著右心室肥大还可表现QRS向量环偏向右、后、上，呈顺钟向转位，T环与QRS环反向，指向左前，投影在胸导联V₁～V₅皆为rS型，T波直立。

随右心室肥大的加重，额面向量环由向下转至右下，甚至右上。当额面向量环向下时，肢体导联心电图可无明显的改变，电轴不偏或轻度右偏;当额面向量环向右下时，电轴右偏，aVR呈qR图形，Ⅰ导联呈rS，Ⅲ导联呈R，Ⅱ导联呈Rs图形;严重右心室肥厚时，额面向量环偏向右上，电轴极度右偏，aVR呈R，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联皆呈S波为主的图形。

(二)心电图诊断标准　因为小儿心电图右心室占优势，年龄越小越明显，尤其新生儿、小婴儿更明显，因此小儿右心室肥厚的诊断标准与成人不同。

(1)心前导联　V₁导联R波＞2．0mV(年龄1个月以上);V₅导联的R/S比值＜1．0(年龄6个月以上);V₁导联的R/S比值超过正常限度，1～3月＞6．5、4～12月＞4．5、1～3岁＞2．5、3～5岁＞2．0、6～14岁＞1．5、成人＞1．0;如V₁导联呈rsR'型，R'＞1．5mV，同时QRS时间＜0．10s;右胸V₁，V₃导联R波呈qR型。

(2)肢体导联　aVR呈R波为主的图形，R＞Q或R＞S(年龄1个月以上);Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联皆为S波为主的图形。

2．ST－T波改变　当右胸导联V₁，V₃表现为R波为主的图形时，ST段下降，T波双向或倒置;左胸导联V₅以S波为主的图形时，ST段上移，T波直立。

3．电轴右偏　3个月以内＞+190°，3个月～5岁＞+120°，5岁以上＞+90°。

4．右心室室壁激动时间　V₁导联＞0．03s。

(三)临床意义　小儿右心室肥大见于肺源性心脏病、风湿性心脏瓣膜病(二尖瓣狭窄)、先天性心脏病(房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症、左心室发育不良综合征、完全性肺静脉异位引流)等。

三、双心室肥大

心电图诊断双侧心室肥大有一定困难，因为双侧心室皆肥大时，它们的除极向量可以互相抵消;而当一侧肥大超过另一侧时，又易表现为单侧肥大的图形。