第二节　窦性心律失常

窦房结为心脏最高起搏点，凡心脏冲动起源于窦房结的心律统称为窦性心律，其中包括正常窦性心律和窦性心律失常。窦性心律失常虽其冲动起源于窦房结，但其速率或节律有异常。

窦房结有规律地按正常速度发出冲动，控制着心脏活动时，这时心脏激动的节律称为正常窦性心律。正常窦性心律有如下心电图特征:P波按规律发生，P波速率1岁以内为100～140次/min，6岁为80～120次/min，6岁以上为60～100次/min;P波为“直立型”，即P波在Ⅱ、aVF导联直立，在aVR导联倒置;P－R间期婴儿＞0．08s，儿童＞0．10s;P－R间期差＜0．12s。

一、窦性心动过速

窦性冲动发放增快，当其频率超过正常范围上限时，称窦性心动过速。窦性心动过速的心电图特征为:P波按规律发生，P波速率1岁以内＞140次/min，1～6岁＞120次/min，6岁以上时＞100次/min;P波为“直立型”;P－R间期婴儿＞0．08s，儿童＞0．10s;P－R间期差＜0．12s。

引起窦性心动过速的常见原因为生理性情况，如哭闹、恐惧、情绪紧张、运动等;某些病理状态如发热、贫血、休克、心力衰竭;某些药物如阿托品、肾上腺素等;某些心脏疾患，如病毒心肌炎、心肌病、风湿性心脏炎等。

图51－4　窦性心动过速

男11岁，上呼吸道感染，心电图示窦性心动过速

二、窦性心动过缓

窦房结冲动发放过缓，频率低于正常范围下限时，称窦性心动过缓。窦性心动过缓的心电图特征:P波按规律发生，P波速率1岁以内＜100次/min，1～6岁＜80次/min，6岁以上＜60次/min;P波为“直立型”;P－R间期婴儿＞0．08s，儿童＞0．10s;P－R间期差＜0．12s。

引起窦性心动过缓的常见原因:心脏储备功能好的正常小儿或迷走神经张力过高者;器质性心脏病，如病毒性心肌炎、先天性心脏病;某些非心脏疾患，如甲状腺功能减退、垂体功能减退、阻塞性黄疸、伤寒、颅高压(如脑炎、脑瘤等)、电解质紊乱(如高血钾)、缺氧、酸中毒等;药物影响，如洋地黄、奎尼丁、利多卡因等;心内直视手术损伤。

三、窦性心律不齐

窦性心律不齐是指窦房结发出的冲动不匀齐，节律快慢不等。窦性心律不齐的心电图特征为:P波按规律发生，为“直立型”P波，P－R间期婴儿＞0．08s，儿童＞0．10s，但P－P间期差＞0．12s。

窦性心律不齐多见于儿童和青少年，婴幼儿少见，多在心率缓慢时发生。多数随呼吸呈周期性改变，在吸气末心率加速，呼气末心率减慢，称呼吸性窦性心律不齐，多见于健康小儿。少数窦性心律不齐与呼吸无关，可见于健康儿，也可见于有心脏病者及使用洋地黄者。

四、窦性停搏

窦房结在较长时间内不产生冲动，称为窦性停搏。心电图表现为在一段较长的时间内没有P波，其间可出现结性或室性逸搏、逸搏心律等。如果逸搏点功能不好，停搏时间长，则可出现阿—斯综合征，甚至死亡。窦性停搏应与窦房阻滞鉴别(详见第三十四章心脏传导阻滞)。

窦性停搏多见于使窦房结及其周围组织受累的器质性心脏病，如病毒性心肌炎、风湿性心脏炎、先天性心脏病、心外科手术、药物影响如洋地黄、奎尼丁中毒等。

五、窦房结功能不良

窦房结功能不良，又称病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)、窦房结通路衰竭综合征、心动过速—过缓综合征等，系由于窦房结发放冲动障碍或冲动传导受阻，或两者同时存在，而引起的一系列心电图及临床表现。主要表现为持久性心动过缓，常并发异位心动过速。

窦房结功能不良以脏器供血不足症状为主，常见的有乏力、头昏、眩晕、食欲减退、失眠、记忆力减退等;部分病例心动过缓引起晕厥和阿—斯综合征。

(一)心动过缓　可表现为窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性静止或停搏。窦房阻滞可以表现为文氏现象或2∶1、3∶1……阻滞，Ⅲ度窦房阻滞时窦性冲动完全不能引起心房激动，和窦性静止的心电图表现无法区别。窦性静止的心电图有三种可能:①窦房结完全不能起搏;②窦房结周围组织有完全性传出阻滞;③心房不能应激。

(二)逸搏与逸搏心律　在窦性心动过缓情况下，可出现代偿性的逸搏，大多发自房室交界区，罕见发自心室者。由于房室交界区也多有病变，因此逸搏发出较晚，多在1．50s间歇之后。交界性逸搏心律也较慢，频率通常为30～40次/min。

(三)房室及室内传导阻滞　由于本病的病理改变涉及范围较广，包括窦房结及其周围组织、心房、房室交界处和室内传导系统，因此部分病例可有P－R间期延长、右束支传导组滞、左前半支阻滞，少数尚可有Ⅲ度房室传导阻滞。

(四)心动过速　大多为异位性心室以上部位的心动过速，如室上性心动过速、心房扑动或心房颤动等。

(五)快速心律的终止和递减传导现象　心房经过几次扑动之后，中途消失，此乃由房内递减传导所致。这是由于心房肌群的弥漫性病变，一方面促使心房扑动的形成，另一方面由于心房肌的损害，冲动在传导过程中逐渐减弱，以至于不足以激动其前的心肌，使之产生正常的动作电位曲线，传导速度逐渐减慢，最后使激动不能下传到心室产生QRS波群。

(六)缓慢与快速心律交替出现　心动过缓、传导阻滞与心动过速交替出现是本病的特征表现。

根据临床表现和常规心电图检查较难区分生理性和病理性窦性心动过缓，以下方法有助于诊断:①运动试验:运动试验常用踏车运动试验、活动平板运动试验，如无条件也可做蹲立运动。运动后患儿心率不增加或增加不超过原有心率的25%，或出现窦房阻滞、房室交界性逸搏，可考虑窦房结功能不良。②阿托品试验:试验前仰卧位描记心电图作对照，然后静脉推注阿托品0．02mg/kg，注射完毕即刻、1、3、5、7、10、15、30min各记录Ⅱ导联心电图，如注射后心率不增加或增加不超过原有心率的25%(或低于90～100次/min)，或出现窦房阻滞、交界性逸搏等，支持本病的诊断。③电生理检查:应用心房快速起搏法提高心率至150次/min，然后中止起搏。如果窦房结功能健全，可立即发出窦性冲动;若为窦房结功能衰竭者，则需在停止起搏刺激后1．5s以上方能产生冲动。窦房结心电图可准确测量窦房传导时间，客观反映窦房结的兴奋性、自动性及其与心房间的传导情况，并以此来判断窦房结功能。但在技术操作上有一定难度，成功率不高。食管心房调搏检测窦房结功能，用食管电极进行程序刺激，测定窦房结恢复时间(SNRT)、校正窦房结恢复时间(CSNRT)及窦房结传导时间(SACT)，以判断窦房结功能;国内检测的正常值为＜3岁年龄组，SNRT123～623ms，CSNRT69～255ms，SACT65～69ms;3岁上年龄组，SNRT630～1045ms，CSNRT170～282ms，SACT72～115ms;超过此范围为异常，应考虑窦房结功能不良。

窦房结功能不良多见于严重器质性心脏病，如病毒性心肌炎、心肌病、先天性心脏病、心外科手术损伤窦房结。新生儿先天性窦房结发育不良，严重窒息缺氧引起窦房结坏死变性等，也可引起窦房结功能不良。病变主要累及窦房结，表现为严重的退行性变，部分病例的窦房结动脉有闭塞。病变可波及整个心房，也可侵及房室束和心室内传导系统。