第一节　P波异常的鉴别诊断

一、P波在鉴别诊断中的重要意义

P波是心电图上第1个出现的波折，它不但对诊断心房病变十分重要，也是分析各类心律失常的重要依据之一。从某种意义上说，心律失常分析就是对P波的鉴别。

正常情况下，心脏激动起源于窦房结。首先激动右心房，然后通过房间束激动左心房。在左心房激动的同时，前结间束把电激动传递给房室交界区，交界区将电激动整理以后，随即把有效激动传到希氏束、室内束支系统、浦氏纤维网乃至心外膜，完成一次电激动全过程。窦房结的电激动十分微弱，在体表心电图很难显示，只有通过心房除极才能在心电图上得到显示。因此，窦房结激动只能通过体表心电图P波的形态、时间、振幅综合分析，进行推测。但是，体表心电图中P波出现，不能认为一定是窦房结激动，而应根据P波具体图形作具体分析。

P波形态是左、右心房共同除极的组合。正常P波形态应呈圆拱形或半圆形，光滑而没有切迹。P向量环可分三部分:起始30ms代表右心房除极，除极向量向下向前略偏左;中间30～80ms代表左、右心房共同除极，除极向量向下向左略偏后;终末20ms代表左心房除极，除极向量向左向下略偏后。用高灵敏度放大标准电压心电图机描记，P波中间常有切迹，也可把P波分成三部分，与P向量完全吻合。正常P波两峰间距不应超过0．03s。心房负极Ta波方向与P波相反，但在正常情况下Ta波不易发现，常被QRS波群掩盖而难以辨认。

正常P波额面电轴平均+50°左右。由于P波电轴波动范围很大，从+90°～0°。所以，Ⅰ、Ⅲ、aVF、aVL导联P波方向不固定，大多直立，也可以倒置，有时也可双向;只有Ⅱ导联与aVR导联P波方向始终固定不变，Ⅱ导联P波直立，aVR导联P波绝对倒置。心电图上只要Ⅱ导联P波直立及aVR导联P波倒置，其他导联P波方向不管如何变化，可以肯定激动起源于窦房结。若aVR导联P波直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，说明心房激动所形成的P波方向与正常相反，不是由上而下，而是由下而上。因此，该激动不起源于窦房结，而是起源于心房下部或心房以下的部位。

正常窦性P波时间不超过0．11s。当P波时间＞0．11s并出现明显切迹，代表左心房病变。正常窦性P波电压在0．05～0．25mV。P波电压低于0．05mV称为P波过低，一般无病理性意义。如果P波高度超过以上正常值，代表右心房病变。

在体表心电图上见不到P波，应仔细寻找，首先应注意P波是否埋没在前一心动周期T波之中，特别在心动过速时。有时P波也可隐藏在QRS波群的终末部及ST段内，需认真仔细识别，不要轻易下结论。

对任何一份心电图的分析，第一步首先要明确激动的起源，然后再观察P与P、P与其他波形的相互关系。只有把P波的来龙去脉搞清楚了，才能对疑难复杂心电图进行分析，而得出正确结论。

二、P波增宽、增高

引起P波异常变化的常见原因有心房内压力上升、心房扩张、心房肥大、心房肌损伤、结间束与房间束传导病变、心房内起搏、心房内顺行及逆行传导异常。P波增宽、增高变化的心电图鉴别如下:

(一)左心房肥大(图54－1)

1．P波增宽＞0．11s，出现严重切迹，两峰之间距离＞0．04s。

2．V₁导联P波双向时，PtfV₁＜－0．04mm/s。

3．P向量环比正常偏向左后上方。

4．持续性心房颤动6周以上。

5．肢体导联P波电压无改变。

6．P波终末部分电轴左偏－40°以上。

图54－1　左心房肥大

女性，50岁，女性。风心病，二尖瓣重度狭窄。P波时限0．14s，双峰间距0．06s，左心房肥大

(二)右心房肥大(图54－2)

1．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈尖峰状，电压超过0．25mV。

2．V₁导联P波双向，直立部分P波大于0．15mV。

3．P电轴右偏大于+80°。

4．肢体导联QRS波群低电压时，P波振幅大于后继R波振幅的1/2。

5．V₁导联P波初始电势≥0．06mm/s。

图54－2　右心房肥大

女性，45岁。先心病，法洛四联症，高血压。窦性心律，P″=0．50mV，右心房肥大。Ⅰ、aVL呈QS型，电轴右偏，V₁呈qR型，右心室肥大

(三)心房梗死(图54－3)

1．P波高大增宽，出现明显切迹。2．P－R段偏移。

3．出现心房异常节律，如房性期前收缩、心房颤动及心房性紊乱节律。

图54－3　心房梗死

急性前间隔及局限前壁心肌梗死、心房梗死、左前分支阻滞、左心室肥大及劳损

(四)低血钾(图54－4)

1．P波增高，多数导联振幅大于正常值。

2．T波形态低平、倒置，U波显著增高，可以大于T波。

3．ST段降低，Q－T间期延长。

4．可出现房性或室性期前收缩为主的心律失常。

图54－4　低血钾

(五)甲状腺机能亢进

1．P波增高似肺型P波。

2．ST段呈上斜型下降，T波低平。

3．伴有窦性心动过速、各类期前收缩及各类阵发性心动过速等心律失常表现。

(六)房间束传导阻滞

1．肢体导联P波时间＞0．12s，常伴有切迹，并有动态变化。

2．出现暂时性肺型P波(图54－5)。

3．心电图出现两组P波互不相关图形，一组窦性P波继有QRS波群。另一组房性P'波不继QRS波群。两P波无房性融合波出现(图54－6)。

图54－5　间歇性右心房内传导阻滞男性，76岁，冠心病。窦性心律，第3个P波增高，P波时限正常，间歇性右心房内传导阻滞出现暂时性肺型P波

图54－6　房间束传导阻滞

窦性P波顺序发生，P波高尖，每个P波均下传心室。P'波较小，均未下传心室，心房分离

(七)房间束传导阻滞致“左心房逆向激动”(图54－7)

1．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈先正后负双向波。

2．P波时间＞0．12s。

3．双向P波的前半部分与后半部电轴所成夹角＞+90°。

图54－7　房间束传导阻滞致“左心房逆向激动”

(八)左心功能不全　V₁导联P波终末电势与左心房压力和肺动脉嵌入压有较密切相关性，对于非二尖瓣狭窄患者Ptf－V₁≤－0．04mm/s，提示左心功能不全。Ptf－V₁负值增大提示左心衰竭加重，反之负值减小提示左心衰竭改善

图54－8　PtfV1≤－0．04mm/s，提示左心功能不全

(九)心房Ta波

1．P波高大。

2．P－R段下垂。

3．ST段降低(J点型)。

4．下垂的P－R段与ST段可连成盆状变化。

三、P波矮小、消失

单纯性P波矮小没有临床意义，但是正常窦性P波不应消失，更不应该缺如。由于P波隐没与消失，增加了分析疑难心律失常的难度。另外，P波矮小同样也增加了辨认P波的困难。现就常见P波消失、隐没，具体鉴别如下:

(一)高血钾　众所周知，血清钾浓度变化对心电图有明显影响。当血清钾浓度升高到11mmol/L时，心电图表现为:①P波消失;②QRS波群宽大畸形;③T波基底窄而高耸，呈帐篷状(图54－9)。

图54－9　高血钾，血钾6．2mmol/L，T波基底窄而高耸，呈帐篷状

(二)P波被　QRS－T波群掩盖一般情况下，识别P波并不困难。但是当心室率明显增快，在160次/min以上，P波容易隐没，难以识别。以下方法可以鉴别:

1．加作S₅导联　将探查电极(正极)置于胸骨右缘第5肋间，无干电极(负极)置于胸骨柄处，用心电图Ⅰ导联记录，P波容易识别。必要时可加大定准电压描记。

2．草堆原理　选择QRS波群振幅最大的导联，容易发现P波(详见第四篇第四十四章第五十九节草堆原理)。

3．注意节律上的“裂隙”　在一基本规整的心律中，突然出现节律裂隙改变，常能在该处显示出于规整节律中隐没的P波，因而确定诊断。

4．兴奋迷走神经改变固有的规整心律　兴奋迷走神经可使传导改变，出现节律上的裂隙，甚至使某些折返型室上性心动过速中止，有可能使P波清晰显示。如心房扑动F波增大。具体方法如下:①颈动脉窦按压;②乏氏动作;③令患者咳嗽;④压迫眼球;⑤注意鉴别类似P波样波形。

由于QRS波群向量环的扭曲或T波形态变异，常可能在某些导联发现酷似P波的波形。判断原则:比较各导联的QRS波群时限，如P波落在最宽的QRS波群时限内，其中就可能有P波除极的一部分。

(三)心房颤动　部分冠心病引起的心房颤动，在常规心电图上见不到形态不一、大小不等的f波，仅表现为R－R间距不规则。遇此图例应想方设法显示出心房激动波，最有效的方法是作食管导联检查。

(四)二度窦房传导阻滞或持久的窦性静止　不管是二度窦房阻滞还是窦性静止，都是窦房结在某一时间内不能形成冲动，心电图表现为一段时间内无窦性P波。具体鉴别如下:

1．当长P－P间期与短P－P间期有整倍数关系，应考虑二度窦房阻滞，无倍数关系则是窦性静止(图54－10)。

2．在诊断上述心电图时，还需除外隐匿于T波中的未下传房性期前收缩所致的长P－P间期。

图54－10　二度Ⅱ型窦房传导阻滞

鉴别要点:长短P－P间期有整倍数关系

(五)甲状腺机能减退

1．各导联P波低平。

2．T波低矮或倒置。

3．出现P－QRS－T波群电压降低现象。

四、P波方向与形态异常

心房除极的综合向量从右上指向左下，与Ⅱ导联轴几乎平行。因此，Ⅱ导联P波正向直立波形大而清晰，是识别P波的主要导联之一。aVR导联不管心脏位置如何变化，P波绝对负向。胸导联P波形态决定于P向量环与导联轴的投影。掌握以上P波特点，对鉴别P波方向与形态异常具有实际意义。

(一)Ⅰ导联P波倒置　Ⅰ导联P波倒置多见于右位心，左右上肢导联线反接，左心房心律。鉴别要点如下:

1．右位心(图54－11)

(1)P波电轴与正常相反，指向左前下方。Ⅰ、aVL导联P波倒置。由于T波电轴指向左前下方，因此在Ⅰ、aVL导联T波与P波方向一致。

(2)Ⅱ与Ⅲ导联波形互换，aVR导联波形与正常aVL导联一致，表现为P波直立或正负双向。

(3)胸导联V₁～V₅的R波不是逐渐增高，而是逐渐降低，S波逐渐加深。作V₂、V₃R、V₅R导联，R波逐渐增高。

图54－11　右位心

(1)为正常连接的心电图;(2)将左右上肢反接，同时将V₃～V₅导联放置在右胸，即V₃R、V₄R、V₅R、V₆R导联

2．左右上肢导联线反接(图54－12)

(1)肢体导联心电图表现如同右位心。

(2)胸导联QRS波群无异常改变。

图54－12　左右上肢导联线反接

3．左心房心律(图54－13)

(1)Ⅰ与V₆导联P波均倒置，V₁导联P波呈圆顶尖峰状或钝圆尖角形。

(2)Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置。

(3)单纯Ⅲ导联P波倒置，无其他异常心电图，多见于深呼气、横位心和迷走神经张力增高的正常人，一般无临床意义。

图54－13　左心房心律

(二)Ⅲ导联P波倒置Ⅲ导联P波倒置，Ⅰ、Ⅱ导联直立，常见于正常心脏，如深吸气、横位心、迷走神经张力增高都能引起。

(三)双向P波

1．Ⅰ导联P波双向　前半部浅短而倒置，后半部宽大而直立，代表左心房负荷增加。

2．V₁导联P波双向　①先正后负，电压与时间乘积≤－0．04mm/s，代表左心房负荷增加;②双向P波的深度加高度＞0．2mV，亦提示左心房肥大。

(四)逆行P波　逆行P多见于房室交界性激动，左心房节律及冠状窦心律，其鉴别如下:

1．房室交界性心律　①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P^－波逆行倒置，aVR导联直立。②如P^－波位于QRS波群之前，即P^－R间期小于0．12s。③P^－波位于QRS波群之后，即R－P^－间期＜0．20s，P^－波也可以埋没在QRS波群之中。④QRS波群形态，时限与窦性激动一致。⑤心律大多在45～60次/min。

2．左心房心律　①节律点位于左心房下部，P波呈逆行。②Ⅰ、V₆导联P波倒置，V₁导联P波呈圆顶尖峰状。

3．冠状窦心律　①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，aVR导联直立;②P'－R间期＞0．12s;③QRS波群形态、时间正常。

(五)P波形态多变

1．游走节律　当节奏点不断地在窦房结头、体、尾部游走时称窦房结内游走性心律，心电图表现:①同一导联中P波形态、大小稍不相同，形态互相演变，但均具备窦性P波的特点。②P波频率在60～100次/min，很少＜45次/min或＞100次/min者，P－R间期＞0．12s。③P－P间期与P－R间期稍有不齐，且R－P间期短者P－R间期较长，反之亦然。

窦房结内游走节律(图54－14)时节奏点可逐渐转移，也可成组转移。一般说来，从窦房结头部发出的激动频率高，P－P间期短、R－P间期也较短，激动传入心室所需的时间较长，P－R间期较长，P波电轴也接近垂直，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波形态以高为主。窦房结尾部发出的激动频率较低，P－P间期、R－P间期均较长，P－R间期稍短，P波电轴偏向水平。掌握这些特点有利于鉴别诊断。

图54－14　窦房结至房室结游走节律

2．多源性房性期前收缩　①起源于左心房的期前收缩，P波呈前部钝圆后部高尖，或呈楼顶上“烟囱形”。其前半部代表左心房除极，振幅一般在0．1～0．2mV，其高尖半部代表右心房除极，振幅一般为0．2～0．5mV。②起源于右心房的期前收缩，与窦性P波形态略有区别。③多源性房性期前收缩，在同导联中除P波变化外，还存在两种以上与窦性P波不同的P波。

3．房性并行心律　房性期前收缩节奏点周围存在传入阻滞，使该异位节律频率不受窦性干扰，而按自身固有频率发出激动。心电图上异位P波形态与窦性P波形态有共存的特征:①异位P波频率不受窦性干扰;②最短P'－P'频率是长P'－P'频率的整倍数;③在同帧心电图中可出现房性融合波。

图54－15　房性并行心律

三条为V₁导联连续记录。并行心律的原始周期为1．4s，频率43次/min。第二条的P₃为房性融合波。最短偶联间期(0．4s)与最短原始周期(1．4s)的比值为29%。可见到室性期前收缩及不同形态的室性逸搏

(鱼运寿　陈清启)