第三节　Q波异常

判断异常Q波包括三个因素:①Q波时限超越正常值标准;②Q波深度达到异常标准;③不应该出现Q波的导联产生了电静止区域。具体鉴别如下:除aVR导联外，其他导联Q波宽度＞0．04s，Q波深度在胸导联＞R波高度的25%，在aVL导联大于R波高度的50%，在aVF导联＞R波高度的60%，均称异常Q波。Q波从起始到波底之间的距离＞0．02s，深度＞R波高度的25%，也视为异常Q波。胸导联V₁、V₂导联不管Q波大小与深度如何，一律视为异常。如果呈QS型，则应结合临床进行具体分析。

一、Q波产生机制

随着电生理学的不断深入，目前认为Q波的产生并非心肌梗死所独有的表现。心电图中Q波的产生，除了心肌坏死瘢痕形成的某个部位心肌电活动能力严重降低或丧失而处于“电静止”状态之外，还有许多疾病可引起一过性和非梗死型Q波。现对于它们各自的产生机制、心电图表现特征及鉴别方法讨论如下:

(一)向量学说　当心肌某部发生坏死或处于电静止状态时，该处心肌则不能产生心电向量，心室除极产生的瞬间综合向量特别是起始向量，必定背离这个区域，指向反方向。如下壁心肌梗死时，起始向量指向上方;前壁心肌梗死时，起始向量指向后方。这样，就在面向梗死部位的导联上出现了Q波。心肌梗死首先影响起始向量，这在室间隔梗死是容易理解的，因为正常室间隔除极向量形成了QRS向量的起始部分，发生坏死时势必影响到起始向量。而在侧壁与下壁心肌梗死，就不能用上述机制来解释，因为这两个部位除极较晚，其除极向量不参与QRS向量的起始部分。关于Q波的形成，可用下一种机制来解释。

(二)窗户学说　在正常情况下，心室除极向量可简化成两部分:起始小的自左向右的向量与随即发生的比较大的自右向左的向量。反映在面向左心室壁导联上，先出现向下的Q波，随后出现向上的比较高大的R波。

当左心室游离壁某部发生穿壁性心肌梗死时，坏死部位电动力消失，不能产生自右向左的电动力，因而也不能抵消右心室壁除极时自左向右的电动力，面向坏死区的导联，实际上是对着已经丧失电动力组织的一面“窗户”，因而只能反映出心室其他部位除极的情况。这样，当心室除极时，面向坏死部位的导联上先出现向下的Q波，随即又反映出右心室游离壁除极产生的自左向右的电动力，继续描记出向下的负性波，因而形成异常的Q波或QS波。

二、对某些导联出现异常Q波的评价

(一)Ⅲ、aVF导联异常Q波　当额面电轴+30°时，QRS波群正好与Ⅲ导联相垂直，此时Ⅲ导联出现QR型。如果QRS向量环呈顺钟向运转，起始向量投影在Ⅲ导联的负侧，则出现Q波。起始向量投影在Ⅲ导联的负侧，在aVF导联可以出现Q波。当QRS波群的额面电轴在+10°时，若QRS向量环仍呈顺钟向运行，则QRS环更多的部分投影在Ⅲ导联负侧，可出现Qr型，aVF导联也出现比较明显的Q波。

临床上遇到Ⅲ导联异常Q波时，应嘱患者深吸气后屏住呼吸再描记心电图，当QRS电轴与Ⅲ导联相垂直时，深吸气后膈肌下降，可使QRS向量环向下偏移，使QRS波群的起始向量投影在Ⅲ导联负侧成分减少，因而Ⅲ导联的Q波可以缩小，甚至消失。深呼气使膈肌上升，QRS环更加向上偏移，结果可产生相反的影响。若Ⅲ导联Q波在深吸气后不缩小，则提示为病理性，但必须符合以下条件:Q波时限＞0．04s，aVF导联Q波的时间＞0．02s，同时必须伴有Ⅱ导联Q波，应考虑为下壁心肌梗死。

(二)aVL导联异常Q波　当额面电轴接近+90°时，QRS波群电轴与aVL导联轴垂直，QRS向量环若呈逆钟向运行，则起始向量投影在aVL导联负侧，出现深Q波、P环，T环也投影在aVL导联的负侧，使P波与T波倒置，此时的aVL导联的波形与aVR导联相近似。因此，当遇到aVL导联异常Q波时，必须注意P与T波的方向，特别是P波的方向，若P波与T波均呈倒置，则Q波意义不大;若P波直立，则不论T波是否倒置，都不要轻易放过，而此时应注意Ⅰ导联的波形变化，如果Ⅰ导联也出现深宽Q波，即应考虑高侧壁心肌梗死。

(三)右胸导联QS波　V₁、V₂导联甚至V₃导联出现QS波型，不一定都是前间壁心肌梗死。很多非心肌梗死性疾患如左心室肥大、左束支传导阻滞等，在V₁、V₂导联上也可出现QS型。在某些健康人，当心脏呈横位并伴有显著顺钟向转位时，室间隔几乎与额面平行，此时室间隔的除极向量与V₁、V₂导联轴接近垂直，在V₁、V₂导联投影不明显，QRS向量环其余部分又偏向左后，背离V₁、V₂导联，因而在V₁、V₂导联甚至在V₃导联上也可出现QS型。但在V₃导联以左导联出现rs或RS型，同时也无前间壁心肌梗死特征性的ST－T变化，不应考虑前间壁心肌梗死。

三、心肌梗死合并室内传导阻滞的鉴别诊断

心肌梗死合并室内传导异常的心电图，往往掩盖心肌梗死心电图的真实面貌，必须掌握心电图诊断特点与鉴别方法。心肌梗死的主要变化是QRS波群起始向量背离梗死区，因此任何影响QRS波群起始向量变化的疾患均可改变心肌梗死的典型图形，给诊断造成困难。

(一)心肌梗死合并左束支传导阻滞　心肌梗死可以引起左束支传导阻滞，也可以发生在左束支传导阻滞的基础上。如左束支传导阻滞时，室间隔除极方向与正常相反，自左向右向量变为自右向左，此时再发生前侧壁心肌梗死，QRS波群的起始向量不再背离梗死区，在相应的导联上也不出现异常Q波。

梗死主要累及室间隔的右下1/3时，室间隔右心室面不能进行除极，此时QRS波群起始向量是由右侧间隔旁区与右心室游离壁除极产生，方向由左向右，因此QRS波群起始向量背离左胸导联，而指向右胸导联，在左胸导联出现小q波，在右胸导联上出现小r波。以上变化应考虑右下室间隔梗死。

如果室间隔从右心室面到左心室面发生穿壁性梗死，则室间隔由右向左的除极向量基本或完全消失，此时右侧间隔旁区与右心室游离壁除极时无反方向电动力与其抗衡，向右的电动力增大，右胸导联的R波逐渐增高，左胸导联除出现q外，R波电压降低、模糊或变形。有时形成斜坡状或与其后的R波形成无顶与尖峰状。以上变化应考虑穿壁性室间隔梗死。

右束支传导阻滞时，左胸导联R波的第2峰是由左心室游离壁除极产生。当左心室前侧壁心肌梗死时，0．06sQRS波群向量不是指向左后，而是背离左后指向右后。因此在V₅、V₆导联不出现向上的R波第2峰，而是出现终末S波，有时V₅、V₆导联不出现终末S波，但R波第2峰电压显著降低。此时，右胸导联S波深度也可能变浅，Ⅰ、aVL、V₇、V₈导联仍出现典型左束支传导阻滞图形。这类心电图变化应考虑前侧壁心肌梗死。

左束支传导阻滞合并心肌梗死时，胸导联QRS波群电压普遍降低。正常情况下，横面导联QRS波群电压高于额面导联QRS波群电压。当胸前导联QRS波群电压低于肢体导联QRS波群电压时，应考虑到心肌梗死或其他病变如心室纤维化。

当心肌梗死范围十分广泛，累及右侧室间隔以及左心室前侧壁时，左胸导联甚至所有胸前导联均出现QS波形，此时典型的或有轻微改变的左束支传导阻滞图形仍可出现在V₇、V₈与aVL导联。

当室间隔与左心室前侧壁同时发生心肌梗死时，胸导联心电图有如下变化:V₅、V₆导联出现起始的Q波，QRS波群电压显著降低，V₄甚至V₅、V₆导联出现完全向下的负性波，V₅、V₆导联出现终末S波。右胸导联出现起始的r波或R波。

左束支传导阻滞合并下壁心肌梗死时，心电图变化主要反映在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，使这些导联QRS波群电压降低，特别对一系列心电图进行对比容易发现。左束支传导阻滞时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群如果以向上波幅为主，起始不应有Q波，终末无S波。当合并心肌梗死时，可能出现起始的q波与终末的S波，S波有切迹(图54－23)。

综上所述，左束支传导阻滞患者如出现以下心电图变化，应考虑合并心肌梗死:①V₅、V₆导联出现q波，不论q波如何窄小。②V₅、V₆导联出现终末S波。③V₅、V₆导联QRS波群电压显著降低。④右胸导联原无r波而出现r波，或原有的r波较前增高。⑤V₅、V₆导联或全胸导联出现QS型。⑥胸导联的QRS波群电压低于肢体导联的QRS波群电压。⑦Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波与终末S波。⑧Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS波群电压显著降低。

当左束支传导阻滞出现以下ST段改变，也应考虑有心肌梗死的可能:①左胸导联的ST段偏移方向与其QRS波群一致，多表现在前壁心肌梗死。②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的ST段偏移方向与其QRS波群一致。③右胸导联ST段上升更加显著。④ST段上升凸面向上。上述心电图变化多表现存在下壁心肌梗死。

(二)心肌梗死合并右束支传导阻滞　急性前间壁心肌梗死合并右束支传导阻滞时一般不难诊断(图54－24)，唯一不易诊断是正后壁心肌梗死(图54－25)。这是因为正后壁心肌梗死的主要心电图表现为，右胸导联出现宽大R波。而在右束支传导阻滞时，部分rsR'型的起始r波比正常增高而呈现RSR'型，此时难以肯定是单纯的右束支传导阻滞，还是右束支传导阻滞合并正后壁心肌梗死。

鉴别要点:右胸导联T波的变化对诊断有很大帮助。正后壁心肌梗死右胸导联的T波高耸而对称，因此在右束支传导阻滞右胸导联出现高耸而对称的T波时，应高度怀疑合并正后壁心肌梗死。

图54－23　急性下壁心肌梗死合并左束支传导阻滞

图54－24　急性前间壁心肌梗死合并间歇性右束支传导阻滞

图54－25　急性正后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞

图54－25展示正后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞的发展过程，第一份为正常心电图，第二份为急性心肌梗死超急性期，第三份并发了完全性右束支传导阻滞。显示QRS时间增宽达0．12s，其特征是QRS的前半部时间、形态正常，而后半部明显增宽或粗钝，说明QRS的终末向量迟延，这些改变提示心肌梗死并发了右束支阻滞。这是由于房室束近端的血液供应是靠右冠状动脉的后降支，右房室束支的血液供应是来自左冠状动脉的前降支，因而当后降支闭塞发生后壁心肌梗死和前降支闭塞产生前壁心肌梗死时，都能使右束支发生缺血和坏死，从而发生右束支阻滞。临床上，心肌梗死并发右束支阻滞并不是十分罕见的。由于右束支阻滞并不改变左心室的除极程序，它不掩盖心肌梗死时的初始QRS向量异常(坏死型改变)，因而当心肌梗死并发右束支阻滞时，心电图中QRS波群分别呈现两者的特征性改变，并且ST段与T波的改变仍与一般“单纯的”心肌梗死相同，故可从心电图上得出明确的诊断。

(三)心肌梗死合并分支型阻滞　Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现rs波型而不出现起始的q波，但三个导联的r波不等，Ⅲ导联r波最高，aVF导联r波次之，Ⅱ导联r波最低，甚至缺如而呈QS波型。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无终末的R波。以上心电图表现应考虑下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞。

Ⅰ、aVL导联出现QS波型，而无终末的R波，aVF导联出现R波而无终末S波。这是由于左后分支阻滞的终末向量向下偏右，投影在Ⅰ、aVL导联的负侧，是心肌梗死合并左后分支传导阻滞的心电图特点(图53－26)。

图54－26　心肌梗死合并左后分支传导阻滞及完全性右束支阻滞

(四)心肌梗死合并预激症候群　预激症候群合并心肌梗死在临床上比较少见。由于两者都可引起QRS波群的起始向量改变，从而可消除或掩盖心肌梗死的原来面貌。如预激症候群预激波向量指向右下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现向上的波，此时如果合并下壁心肌梗死，本应出现背离下壁的向量而指向左上，因而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上不出现Q波。但可以根据ST段与T波变化来作鉴别诊断。当预激症候群患者出现ST段与T波变化由继发性转为原发性，T波呈对称性倒置，ST段呈凸面向上抬高，应高度怀疑合并存在急性心肌梗死。另外，当T波改变与预激程度不相符时，预激程度严重，T波倒置变浅，而当预激程度减轻，T波反而倒置加深，应考虑原发性心肌缺血或心肌梗死所致。另一种鉴别方法是消除异常传导，使QRS波群正常化，这样原来被掩盖的心肌梗死图形可以显示，最简单的方法改变体位、深呼吸及使用某些药物，如吸入亚硝酸异戊酯、口含硝酸甘油片等。

图54－27　心肌梗死合并预激症候群

A．窦性心律心电图V₁～V₆导联可见继发性ST－T改变;B．患者胸痛持续30min时心电图V₁～V₆导联可见T波转为直立(与A对照);C．急性心梗第2天，V₂～V₆导联可见T波双肢对称倒置，为原发性T波改变

图54－28　预激掩盖陈旧性前壁心肌梗死

患者有心肌梗死病史10年，A图示B型预激综合征，酷似高侧壁心肌梗死(Ⅰ、aVL)。B图在预激间歇出现时示陈旧性前壁心肌梗死。C图为诱发顺向型房室折返性心动过速时，V₁～V₄导联呈QS型，Ⅰ、aVL病理性Q波消失，证实预激掩盖陈旧性前壁心肌梗死，酷似高侧壁心肌梗死

(A)

图54－29　预激合并心肌梗死A．(入院ECG):预激综合征:PR0．12;QRS0．12(δ);PJ0．24。右前间隔旁路:(V₁呈QS，I、Ⅱ、aVF导联+δ)，广泛前壁AMI:sTV₁～V₄、aVL、aVR↑，结合临床

(B)

(C)图54－29(续)　预激合并心肌梗死

B．(2h症状不缓解):预激消失(δ消失)P－R间期0．16s(0．12s)(累及)RBBB+LAFBQRS0．16s，V₁终末R、V₅终末S宽钝(累及)Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS，S_Ⅲ＞S_Ⅱ，广泛前壁AMIsT^↑，并V₁～V₃出现异常Q波(坏死)

C．(PCI术后):预激消失(旁路坏死)RBB、LAF恢复(缺血改善)广泛前壁AMI(ST^↑，V₁～V₄呈QS型)

(五)一过性Q波

1．心绞痛　部分心绞痛患者发作时，可出现一过性Q波。心绞痛发生是由于某一支冠状动脉因狭窄或发生痉挛，阻碍了对所辖区域的血供，使该区心肌产生严重缺血，丧失了固有的电动力，不再有除极与复极功能，而是出现为一个电静止区。心室除极向量背向电静止区，因此面对电静区的探查电极便出现病理性Q波。由于电动力的消失与组织学的坏死两者不呈平行关系，一旦缺血的心肌恢复了血供，心肌的电动力亦随之恢复，病理性Q波也即告消失。

2．心肌炎　重度心肌炎急性期心外膜到心内膜有穿壁性弥漫性心肌损伤，可出现一过性有诊断意义的Q波。

3．急性胰腺炎　60%的急性胰腺炎患者心电图改变最明显的表现为ST－T变化，少数也可出现典型心肌梗死图形。其原因是急性胰腺炎的剧烈疼痛使交感神经兴奋，反射性引起冠状动脉收缩，加重了心肌缺血，而出现了电静止，或由于局部电解质紊乱，影响心肌电生理正常活动，使心肌细胞膜电位改变，而出现一过性Q波。

4．心包炎　心包炎出现一过性Q波的原因是由于大量心包积液，使电激动传导发生障碍，引起QRS波群电压降低，可使初始矮小的R波不易辨认，形成假性Q波。

5．慢性肺源性心脏病　肺源性心脏病Q波出现与右心室肥大及心脏移位的程度成正比，一旦Q波形成就难以消失，同时与心肌梗死难以鉴别。部分肺源性心脏病患者平时无异常Q波，当合并急性肺部感染、支气管哮喘时，由于右心负荷急剧加重，心脏明显转位，而出现一过性Q波。

6．肺栓塞　肺栓塞后使肺循环负荷突然增加，右心室急剧扩张，心脏为适应胸腔内形态的结构变化，势必沿长轴顺钟向转位而呈垂悬心，出现一过性Q波。有的出现典型的S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ的变化(图54－30)。

图54－30　肺栓塞出现典型的S_ⅠQⅢTⅢ的变化

7．脑血管意外　脑血管意外出现一过性Q波与下列因素有关:①脑交感神经中枢直接或间接受到刺激，分布于心肌的交感神经末梢分泌过多的儿茶酚胺，引起心肌缺氧、缺血、损伤;②反射性血管痉挛或冠状动脉缺血及蛛网膜下腔出血等中枢神经影响，使血压骤升而加重心肌负担;③另外，酸中毒、心肌内肾上腺素含量骤增，新陈代谢和内分泌紊乱等综合因素，均可引起一过性Q波。

8．电解质紊乱　高血钾症患者由于细胞外血清钾浓度升高，对心肌细胞膜电位影响很大，陷入电静止，出现一过性Q波。Q波的消失或缩小与血清钾浓度呈平行关系(图54－31)。

(1)图54－31　高血钾症出现一过性Q波

(1)入院心电图(血K⁺:8．83mmol/L):P波消失;QRS波群呈均匀增宽，时间0．16s;V₁导联呈qR，V₂呈qRs型，V_1、2导联J点明显抬高，其后ST段呈下垂型(V₂呈马鞍型)抬高。在长描V₂中可见QRS－J波－T波电交替(第2、4、6组心搏S波明显减小、J波增大、T波降低)。心电图诊断:①高钾血症致窦室传导、室内阻滞，伴Brugada样心电图改变和电交替;②急性前间壁心肌梗死?

(2)

(3)

图54－31(续)　高血钾症出现一过性Q波

(2)为血K⁺ 7．75mmol/L时心电图:仍为窦室传导;QRS缩为0．10s，V₂变为rS;V₁、V₂导联J波和ST^↑幅度变小。(3)血K⁺6．16mmol/L时心电图:窦性心律;QRS为0．08s，V₁、V₂均恢复为rS型，J波消失，仍有高钾T波改变(结合心肌标记物排除AMI)

9．凝血机能变化　重症肝炎病例几乎都有心肌坏死退行性变或出血等，因此肝炎患者可出现一过性Q波。一过性Q波原因是在冠状动脉狭窄的基础上，因血压过低使狭窄的冠状动脉缺血加重，而出现电静止状态。一过性Q波可因继发性纤溶亢进、血栓溶解或因输血后血压上升、缺血的心肌血供得到改善等因素而消失。

四、各导联中异常Q波的鉴别诊断

异常Q波也称病理性Q波，指的是Q波时限≥0．04s，深度超过R波高度1/4。异常Q波可出现在不应该出现的导联中，如Q波不光滑或挫折更有病理性意义。不管是Q波或QS型，在体表心电图上一旦出现，都必须引起足够重视，并与非梗死性其他原因引起的Q波进行鉴别。

(一)QS波发生在右胸导联

1．前间壁心肌梗死　V₁～V₃导联呈QS型，V₄导联往往有异常小Q波。V₅、V₆导联Q波消失，R波电压降低。V₃R、V₄R导联呈RS型。急性期可出现ST段抬高，陈旧性可出现冠状T波。

2．左心室肥大　V₁、V₂导联甚至V₃导联可出现QS型，但V₁、V₄导联绝对不应有异常Q波。V₅、V₆导联Q波依然存在不消失，在舒张期负荷过重的左心室肥大，Q波反而加深。V₅、V₆导联R波明显增高，出现继发性ST－T变化，右胸导联T波直立。

3．左束支传导阻滞　V₁、V₂甚至V₃导联可出现QS型，并伴有严重切迹和顿挫。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S波明显。右胸导联的T波直立并出现继发性ST－T变化。各导联的QRS波群时限＜0．12s。V₅、V₆导联R波顶部有显著切迹呈“M”型。

4．左前分支传导阻滞　V₁～V₃导联可出现QS型，改变体位可转变成RS型。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现RS型，Ⅰ和aVL导联出现QR型。额面电轴左偏－45°以上。QRS波群无明显粗钝和切迹，时限正常。

5．B型预激症候群　V₁～V₃导联可出现QS型，各导联均可见预激症候群“三联症”。

6．肺气肿和慢性肺源性心脏病　V₁～V₃导联出现QS型。深呼气描记心电图可出现正常rS型，P波电压增高呈肺型P波。各导联QRS波群电压普遍降低，心电轴右偏。

(二)异常Q波发生在右胸导联　在正常情况下，V₁、V₂导联不应出现Q波，不论Q波如何狭小，只要其后继以R或R'波，应考虑异常Q波。鉴别方法如下:

1．前间壁心肌梗死　(前已讲述)。

2．左前分支传导阻滞　(前已讲述)。

3．右心室肥大　V₁、V₂导联出现QR型，R波电压增高＞0．7mV。V₃、V₄导联出现异常Q波或呈RS型。肢体导联QRS波群电轴右偏。可能出现肺型P波。

4．右心房扩大　V₁、V₂导联出现异常Q波或呈QR型。出现肺型P波与右心室肥大的心电图表现。V₂导联以左导联不出现异常Q波。

5．急性肺栓塞　V₁导联可能出现QR型，R波高大，显著顺种向转位，V₅、V₆导联出现RS型。右胸导联ST段轻度抬高，T波倒置。左胸导联ST段轻度降低。肢体导联出现S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ特殊图形。

6．频率性间隔局部阻滞　当心率增快或房性期前收缩呈室内差异性传导时，可出现右束支传导阻滞图形。此时在V₁～V₃导联出现Q波，类似前间壁心肌梗死。这可能是左间隔支暂时性功能障碍引起的间隔局部阻滞所致。V₁～V₃导联出现Q波，但Q波只见于心率过快或房性期前收缩呈现室内差异传导时。非差异性传导的正常心搏，V₁～V₃导联仍呈RS型。

7．逆钟向转位　V₂、V₃导联偶可出现QR或QS型。V₁或V₃R导联出现RS或RS型。V₃以左导联出现QR或R型。

(三)异常Q波发生左胸导联

1．前间壁心肌梗死　左胸导联出现异常Q波，R波振幅降低。急性期左胸导联出现异常Q波同时有特征性ST段抬高及T波倒置，ST段抬高呈弓背单向曲线。

2．心肌纤维化　长期心尖纤维化多见于心脏病，左胸导联与Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均出现明显Q波伴R波降低，但在正常Q波导联不发生心肌梗死所具备的特征性ST段与T波变化。

3．左心室肥大　左胸导联Q波较深，但Q波的时限很少超过0．04s。左胸导联R波高大，出现继发性ST－T变化。

4．肥厚性梗阻型心肌病　左胸及Ⅰ、aVL导联出现异常深的Q波，但Q波时限小于0．04s，右胸导联R波增高。

5．迷走神经强力增高　迷走神经强力增高多见于健康人，特别是运动员或体力劳动者。心电图上左胸导联出现深而窄的Q波，Q波深度可达3mm以上。深而窄的Q波也可出现于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中，左胸导联R波增高，T波高耸而对称，ST段有轻度抬高，形态凹面向上。有心动过缓史。

6．C型预激症候群　预激部位在左心室前侧壁，心室除极的方向自左向右，背离左胸导联。左胸导联出现QR或QS型。右胸导联QRS波群主波向上。各导联出现预激症候群“三联症”。

(四)异常Q波发生在Ⅰ、aVL导联

1．高侧壁心肌梗死　Ⅰ、aVL导联有异常Q波，时限＞0．04s，深度大于同导联R波的1/4。急性期ST段有凸面向上抬高，若胸导联出现QS型常伴有广泛前壁心肌梗死。

2．左前分支传导阻滞　Ⅰ、aVL导联可出现Q波，但Q波时限＜0．04s。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈RS型。S_Ⅲ＞S_Ⅱ，R_aVL＞R_Ⅰ。额面QRS波群电轴明显左偏－45°以上，各导联心电图缺乏心肌梗死所具有的特征性ST－T变化。

3．A型预激症候群　当预激症候群预激波指向+120°左右时，投影在Ⅰ、aVL导联的负侧，可出现异常Q波，但其特点缺乏心肌梗死所具有的ST－T变化。有典型预激症候群的“三联症”。

4．左心房与右心室肥大　左心房与右心室肥大，有时可在Ⅰ、aVL导联上引起“位置性Q波”，Q波时限与深度均正常。Ⅰ、Ⅱ、aVL导联中有二尖瓣型P波，在V₁导联上产生高R波或Rsr'波。

5．右位心　右位心在Ⅰ、aVL导联上可有QS型表现，产生机制主要是心脏位置变化，心电图导联反接后，Ⅰ、aVL导联上QS型立即消失。心电图其他表现有P与T波都呈倒置;胸导联从V₁～V₅的R波不是逐渐增高，而是逐渐降低，S波呈逐渐加深的演变过程。

(五)异常Q波发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联

1．下壁心肌梗死　Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波。aVF导联Q波时间必须≥0．04s，Ⅱ导联必须有Q波，同时伴有ST－T变化。

2．急性肺栓塞　急性肺栓塞心电图出现S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ图形。Ⅲ导联Q波时限＞0．04s，深度不超过同导联R波的1/4。Ⅱ、aVF导联Q波不明显。Ⅲ、aVF导联的ST段不抬高。Ⅰ、Ⅱ导联ST段下移。右胸导联出现轻度ST段上抬及T波倒置。以上心电图具有多变特点。

3．左后分支传导阻滞　Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现Q波，时限与深度均在正常范围。由于QRS波群终末向量指向右下，在Ⅲ导联上出现高大的R波。额面平均电轴右偏＞+120°。

4．预激症候群　当预激症候群的预激波向量指向左上方时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可出现起始的负向波，类似异常Q波。鉴别方法:缺乏心肌梗死所具备的特征性ST段及T波变化，出现预激症候群“三联症”。

5．左束支传导阻滞合并电轴明显左偏　Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现QS型，ST段抬高不呈凸面向上，而是轻度凹面向上或呈直线状，T波直立。V₅、V₆导联出现宽大而切迹的R波。

(六)异常Q波发生在Ⅲ、aVL导联　众所周知，在正常情况下，aVR导联可出现宽而深的Q波甚至呈QS型。这是因为aVR导联面向心腔与心底部之故。其次，Ⅲ、aVF、aVL及右胸导联，在正常情况下也可出现貌似异常的Q波。因此，在上述导联出现Q波或呈QS型时，应仔细辨认，认真鉴别。

1．Ⅲ导联Q波鉴别　当QRS波群的额面电轴为+30°时，QRS波群的投影正好与Ⅲ导联轴相垂直，此时Ⅲ导联将出现QR型。如果QRS波群向量环呈顺钟向运行，起始向量投影在Ⅲ导联负侧，Ⅲ导联起始部出现负向Q波。当QRS波群的额面电轴为+10°时，若QRS波群向量环仍呈顺钟向运行，则QRS向量以更多的部分投影在Ⅲ导联负侧，可形成QR型。临床上遇到Ⅲ导联出现异常Q波时，应嘱患者作深吸气后屏住呼吸使膈肌下降，改变QRS向量环向下程度。调整后的QRS起始向量投影在Ⅲ导联的负侧成分减少，因而Ⅲ导联上的Q波缩小甚至消失。深呼气使膈肌上升，QRS向量环更加向上偏移，结果可产生相反的影响。若Ⅲ导联Q波在深吸气之后不缩小，提示为病理性，但必须同时符合以下条件:Ⅲ导联Q波时间＞0．04s，Ⅱ导联也必须出现Q波。

2．aVL导联Q波鉴别　当QRS波群额面电轴接近+90°时，QRS波群电轴与aVL导联轴几乎垂直，QRS向量环呈逆钟向运行，其起始向量投影在aVL的负侧，aVL导联的P波与T波都呈倒置，此时的aVL导联与aVR导联波型很相似。遇到aVL导联出现“异常Q波”，必须注意P与T波的方向，特别是P波的方向，若P波与T波均呈倒置，则Q波意义不大;若P波直立，则不论T波是否倒置，均不应随便放过，此时应注意Ⅰ导联波形变化，如果Ⅰ导联也出现深宽Q波，则可能是高侧壁心肌梗死。

(七)无Q波心肌梗死　典型心肌梗死心电图变化包括病理性Q波、ST段弓背抬高及缺血型T波变化，并具有特征性演变规律，以上描述心肌梗死不难诊断。但有40%左右心肌梗死患者心电图变化不典型或无病理性Q波产生。对以上两类不典型心肌梗死患者，必须密切结合临床资料进行全面判断。

1．仅有R波电压变化的心肌梗死

(1)前间壁心肌梗死　在某些前间壁心肌梗死，V₁～V₃导联不出现异常Q波或QS波形，而表现为V₃或V₄导联的R波逐渐降低，或者呈现无规律性变化(如V₄导联R波突然降低)。在除外右心室肥大与右位心时，应考虑无Q型心肌梗死。V₁导联R波增高，心电轴右偏，V₁、V₂导联T波倒置程度比V₃、V₄导联明显，应考虑前间壁心肌梗死。

(2)正后壁心肌梗死　常规12导联描记不到异常Q波，只有在与后壁相对应的右胸导联出现R波电压增高，T波高耸而增宽。此时在V₇、V₈导联可出现异常Q波。

(3)侧壁心肌梗死　Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联仅出现R波电压明显降低，无其他原因可解释，应考虑侧壁心肌梗死。但必须结合ST－T变化进行全面分析后才能下结论。

(4)广泛、多发性心肌梗死　由于心肌梗死部位广泛、多发，心电图中的对应起始向量互相抵消，表现不出梗死的病理性Q波，仅表现QRS波群电压降低，时间增宽。对以上心电图诊断必须密切结合临床资料，周密思考，追踪观察，才能确诊。

2．仅有ST－T变化的心肌梗死　轻微的ST－T变化可能是心肌梗死患者唯一的心电图表现，如对轻微ST－T变化不重视，有可能会造成不可弥补的损失。因此，遇心电图中有ST－T变化的患者，应详细询问病史，仔细体格检查，作必要的实验室检查。以下几类轻微ST－T变化应特别慎重，认真加以鉴别。

(1)部分前间壁心肌梗死　可以无QRS波群变化，仅在右胸导联出现一过性ST段抬高与T波变化。

(2)急性心内膜下心肌梗死　ST段不呈弓背型抬高而呈下垂型降低，ST段降低出现在绝大多数导联。

(3)小灶性心肌梗死　既无QRS波群变化，也无ST段抬高，仅出现冠状T波，T波的变化符合心肌梗死T波的演变规律。

(4)部分高侧壁心肌梗死　Ⅰ、aVL导联不出现异常Q波，仅表现T波变化:Ⅲ导联T波大于Ⅰ导联T波，aVL导联T波倒置，aVF导联T波高耸。心电轴在正常范围。在第3肋间作V₅、V₆导联描记心电图可发现异常Q波。

3．非典型Q波变化的心肌梗死

(1)在正常情况下，V₄～V₆导联的Q波应逐渐加深。在某些室间隔梗死病例，右胸导联可无典型变化，而V₄导联Q波深度超过V₅、V₆导联Q波，或者V₄导联出现Q波而V₆导联无Q波出现。

(2)少数前间壁心肌梗死，主要表现在Ⅰ、aVL、V₅、V₆导联Q波消失。同时伴有V₁、V₂导联R波消失，V₁、V₂导联由RS波形转变成QS型。要确诊是否心肌梗死，尚须排除其他可以引起此种变化的疾患，如左束支传导阻滞，预激症候群。

(陈清启　鱼运寿)