第七节　Q－T间期异常

一、Q－T间期延长的鉴别

Q－T间期指的是心室除极与复极所需时间的总和。近几年来人们对Q－T间期延长已引起重视。由于Q－T间期延长导致了心肌易损期的变化，容易发生折返，为快速性室性心律失常创造了条件，因此，Q－T间期延长是潜在心律失常的心电危险信号。Q－T间期延长的心电图改变分原发性和继发性两大类。

(一)先天性Q－T间期延长　系染色体隐性遗传。除Q－T间期延长外，还伴有先天性耳聋、发作性晕厥。轻者发作时意识不丧失，可出现视力模糊、眩晕、忧虑、出汗、呻吟、喊叫等，重者意识丧失、抽搐、尿失禁乃至发生猝死。发作诱因多为运动、劳累、排便、精神紧张、兴奋、焦虑、恶梦、突然声响等。初发年龄多为婴儿及儿童期，也有延迟到10～30岁者。发作次数多者一日数次，少者数年1次或一生仅发作1～2次。心电图改变除了Q－T间期延长外，还可以出现T波宽大、切迹、高尖、双向或倒置，形态容易变化。有时前一个心动与后一个心动周期的T波即可不同，并常伴有U波异常。

(二)继发性Q－T间期延长　产生Q－T间期延长的继发因素很多，如心肌炎、心肌缺血、低血钾、低血镁、低血钙、脑血管意外、颅内肿瘤、甲状腺功能减退、交感神经兴奋以及某些药物影响，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、吐根素、砷剂、奎宁、吩噻嗪及三环抗抑郁药物等。有机磷中毒也可以发生Q－T间期延长。

1．病毒性心肌炎　心电图特征:①ST－T改变:表现为普遍导联ST段降低，T波低平、双向或倒置，Q－T间期延长。②传导阻滞:尤以一度房室传导阻滞多见，其他如室内传导阻滞、窦房传导阻滞也可见到，传导阻滞多为一过性，少数也可为永久性。③房性或室性异位心律:其中以期前收缩多见。④窦性心动过速或过缓。

2．低钾血症　心电图特征:当血清钾浓度＜3．5mmoL/L时，可有T波低平或倒置，其基底部增宽，顶端偶见切迹。Q－T间期轻度延长。ST段降低，降低形态呈“槽状”或“袋状”，与洋地黄影响颇相似。Q－T间期时限有鉴别意义，如Q－T间期延长以低血钾的可能性大，反之则可能是洋地黄作用。低血钾的ST段降低涉及多数胸前导联，需与“劳损”型T波鉴别。可出现各类心律失常及传导阻滞，多见于窦性心动过速及期前收缩，提示心肌应激性增加，严重者可出现多源性或频发室性期前收缩，阵发性心动过速，甚至心室扑动或心室颤动。发生传导阻滞者，多为一度、二度房室传导阻滞表现。

3．低钙血症　心电图特征:ST段延长，Q－T间期延长，大约有半数病例T波正常，亦可见T波倒置或T波尖耸。一般P波、QRS波群、P－R间期、心律及心率均无变化。

4．急性颅内疾病　心电图特征:显著Q－T间期延长，可出现宽大U波，并有一过性Q波及缺血型ST段降低。T波形态多变，可以低平、倒置甚至宽大畸形。以上图形多见于V₄～V₆、Ⅰ及aVL导联。急性颅内疾病心电图变化是可逆的，经过一段时间以后可以恢复。

5．药物影响　心电图特征:药物引起Q－T间期延长，可导致间歇依赖型致命性心律失常。大多数有明确病因可查，常见的有:电解质紊乱，IA类抗心律失常药，三环类抗抑郁药等。

缓慢性心律失常多见于急性颅内疾病、内分泌和代谢紊乱及有机磷农药中毒等。

二、Q－T间期缩短的鉴别

心电图中Q－T间期缩短本身并无重要临床意义。

(一)迷走神经张力增高　迷走神经张力增高可使Q－T间期缩短，原因是心室复极加速，在主波向上的导联出现高耸而对称的T波及轻微凹面向上的ST段抬高。

(二)心动过速　引起心动过速的常见原因有发热、贫血、甲状腺机能亢进、

休克、心肌炎、心力衰竭及其他心脏疾患，正常人情绪激动、运动或服用肾上腺素及阿托品等药物之后，交感神经兴奋，迷走神经张力降低，也可引起心动过速。由于心动过速发生使每一心动周期之间间距缩短，心动周期中的各波、段、间期也随之缩短，因而导致Q－T间期相对缩短，甚至可出现P波与其前的T波相重叠。

(三)高血钾　临床上血清钾浓度＞7mmol/L即为高血钾。血钾升高对心肌有普遍的抑制作用，心电图改变次序如下:血钾升高的最早心电图表现为T波振幅增加，基底部变窄，原来圆钝的顶峰高尖，出现Q－T间期缩短。血清钾浓度接近8mmol/L时，细胞内钾浓度仍在正常水平，此期心室除极和传导受抑制，R波振幅降低，伴S波加深、ST段降低、QRS波群时间和P－R间期延长，但Q－T间期仍表现为缩短。当血清钾浓度＞8mmol/L时，P波消失，此时心电图最明显的表现为“窦室传导”。心电图无P波，QRS波群宽大畸形，T波高耸宽大呈帐蓬状。这主要是因为高钾抑制了心房肌纤维，窦房结的激动不能激动周围心房肌，结间束和交界区仍能传递，使心电图缓慢而不规则，貌似室性自主节律。血清钾浓度达11mmol/L时，ST段消失，T波与S波相接，数个QRS－T形成光滑双向波或正弦波。

(四)高钙血症　当血清钙浓度＞3mmol/L时，心电图表现ST段、Q－T间期缩短。如果与以往心电图比较，上述两项绝对值缩短，具有非常重要的诊断意义。血清钙浓度在5mmol/L以内，ST段与Q－T间期缩短程度与血清钙浓度成反比。当血清钙浓度＞5mmol/L时，因T波增宽可能使Q－Tc延长，但此时ST段近于消失。

(五)洋地黄作用　洋地黄类或强心甙对心脏有广泛的电生理作用。作用于心室，可加速心内膜层心肌的复极速度，使希—普纤维静息膜电位减小和动作电位间期缩短，兴奋性和自律性增高，促进异位激动的形成。作用于房室交界区，可使其动作电位振幅和除极速度降低，激动在房室交界区传导速度减慢，有效不应期延长。作用于窦房结，可使舒张期自动除极减慢，自律性降低。作用于心房，心房的有效不应期缩短，可促进异位搏动的形成。后三种作用除洋地黄制剂的直接作用外，尚有其兴奋迷走神经所致的间接作用。心电图特征:在QRS波群主波向上导联，ST段呈凹面向上的下垂，ST段常有较长的下降坡度伴以终末部急剧上升，类似鱼钩状。用药之初T波振幅降低，继而其前支倒置与ST段融合，T波终末部分直立，进而T波可全倒置而与下垂的ST－T改变最常见于V₅、V₆、Ⅰ、Ⅱ导联。除上述改变外，洋地黄作用的最显著心电图特点是Q－T间期比用药前明显缩短。

(六)早期复极综合征　Q－T间期缩短也可见于早期复极综合征，迷走神经张力增高及甲状腺功能亢进。