第五节　心电图运动负荷试验

心电图运动负荷试验分为单级运动试验(双倍二级梯运动试验、“加强”双倍与三倍二级梯运动试验、改良级梯运动试验)和多级运动试验(踏车运动试验、活动平板试验)等。它是通过增加心脏工作负荷，使心肌耗氧量增加，如超过冠状动脉供氧能力，便可出现心肌缺血，引起心电图ST－T变化。所以，运动负荷试验在冠心病诊断中确有十分重要的意义。另外，由于运动可兴奋交感神经，释放儿茶酚胺，并降低迷走神经张力，因而可增快心率，加速正常的房室传导，增加心搏出量，借此也可用来鉴别某些心律失常。

一、对冠心病的鉴别

(一)单级运动试验

1．若患者在运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列之一，为阳性:①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下垂型(ST段与R波顶点垂线的交角≥90°)ST段下降＞0．05mV且持续2min者;运动后原有ST段下降的基础上再下降超过0．05mV且持续2min者。②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升(弓背向上型)超过0．3mV者。

2．运动后心电图改变符合下列条件之一者，可疑诊为阳性:①在R波占优势导联上，运动后出现水平型或下垂型ST段下降0．05mV或接近0．05mV以及Q－X/Q－T≥50%，且持续2min者。②在R波占优势的导联上，运动后T波由直立变为倒置，持续2min者。③U波倒置。④运动后出现下列任何一种心律失常:多源性室性期前收缩、阵发性室性心动过速、心房颤动或扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞(一度、二度、三度)、左束支传导阻滞、左束支分支传导阻滞、室内传导阻滞。

3．对运动前心电图已属异常的患者运动试验阳性的判断(根据有关文献介绍)。①原有左心室肥大时，如运动后ST段下降也出现在QRS波群主要为负波并伴有高尖T波的导联上，应判断为阳性。此外，单纯左心室肥大，运动后U波变得更大，当合并冠状动脉供血不足时，运动后U波常转为倒置。②原有束支传导阻滞者，如右束支传导阻滞，运动可使原来轻度升高的ST段(Ⅰ、Ⅱ、V₄～V₅)更加上抬，故可掩盖轻度缺血型ST段下降。在这种情况下，运动后如出现符合阳性标准的ST段移位，则更有诊断意义。左束支传导阻滞时，束支阻滞本身运动后均即有ST段下降，此时只有在QRS主波向下的导联运动后出现缺血型ST段下降，或QRS主波向上的导联运动后T波由倒置转为直立，才可判断为阳性。

(二)多级运动试验　若患者出现以下条件之一，即可评定运动试验阳性:①运动中出现典型心绞痛。②运动中及运动后心电图出现ST段水平或下垂型压低≥0．1mV;如运动前原有ST段下移，运动后应在原有基础上再下移0．1mV。③运动中血压下降者。所有比较性研究指出，平板和踏车运动试验在检出冠心病方面较二级梯运动试验显著敏感，有人认为前两者其敏感性高出后者两倍，因此国外许多研究中心已废弃二级梯运动试验。这里必须指出，无论是单级运动试验还是多级运动试验，通常主要根据ST段作为判断标准来诊断冠心病，均存在一定数量的假阳性和假阴性，即使采用多级运动试验，亦有5%～10%的假阳性和10%～30%的假阴性。因此应用时不宜根据单项运动试验的结果作出简单结论，而应结合临床其他资料全面分析作出判断。同时还需要探索运动试验新的诊断标准。

二、对窦房结及房室结功能的鉴别

其鉴别范围与结果判断与阿托品试验相仿。

三、某些心血管症状及心律失常的原因鉴别

临床上有时遇到患者自觉胸部不适、心悸、心前区疼痛、气急、呼吸困难等症状，部分患者同时伴有心律失常、眩晕、晕厥等心血管症状，至于其原因仅作一般检查有时不易弄清，运动负荷试验则有助于查明其原因。如运动后心电图出现缺血型ST段下降，提示有冠心病可能。如心悸、气急、眩晕、晕厥等症状是由于某种心律失常或传导阻滞的阵发或间歇出现所致，则运动负荷试验常可诱发其发作，从而使有关的心血管症状产生的原因得以明确。

四、单纯性电轴左偏的临床意义判断

临床上心电图显示单纯电轴左偏(观察组)与电轴在+5°～+80°(对照组)的蹬车运动试验，结果发现，缺血型ST段改变在观察组与对比组分别为35%与15%，异常反应(如心绞痛、极度疲劳、未能坚持运动;收缩压明显升高;传导阻滞、室性期前收缩＞10次/min等)分别占70%与40%，其中室性期前收缩观察组与对比组分别为30%与5%，收缩压明显增高分别为20%与10%。因而认为心电图显示单纯心电轴左偏不一定是良性表现，可作运动负荷试验进一步判定其临床意义。

五、功能性期前收缩与器质性期前收缩的鉴别

休息或安静状态下的期前收缩，多系迷走神经紧张所致，一般为功能性。运动后出现的期前收缩或期前收缩比运动前增多，系交感神经张力增高的结果，多为心源性，为器质性心肌损害的证据;或由于冠状动脉供血不足，在运动后心肌供血更差，因而出现期前收缩。至于运动后期前收缩减少或消失，则有不同看法。有人认为系功能性，亦有人认为仍不能排除器质性可能，因运动能使窦性频率加快，抑制了异位起搏点。

六、预激症候群伴心电图异常的鉴别

预激症候群可类似其他心电图异常(如束支传导阻滞、心室肥大、心肌梗死)表现。相反，其他心电图异常也可能被预激症候群所掩盖。由于运动能提高房室传导功能，使预激波消失，暴露出原来的心电图波形，从而有助于鉴别各种异常心电图。

七、ST段抬高临床意义的鉴别

ST段抬高多为病理性(如心肌梗死、心包炎等)，但也可为正常变异(即过早复极综合征)。有时两者仅根据抬高形态甚难鉴别，此时若病情许可，可作运动试验，有助于鉴别。由于运动增加了心肌耗氧量，使心肌缺血，损伤更为严重，因此可使前者ST段抬高更为明显，而后者则恢复至正常范围内。

八、房颤动时室内差异传导与室性期前收缩的鉴别

心房颤动伴有宽大畸形QRS波群，有时难以鉴别系心室内差异性传导，还是室性期前收缩。这时若能进行运动试验，有助于两者的鉴别。由于运动能提高房室结传导功能，使室上性激动落于前一心动周期的更早期，因而运动后宽大畸形QRS波群增多者为室内差异性传导，相反宽大畸形QRS波群减少或消失者多为室性期前收缩。但有时由心力衰竭所致的心房颤动伴室性期前收缩，由于运动使心肌缺氧更为严重，室性期前收缩也可增多。因此，鉴别时应密切结合临床。

九、Q－Tc间期延长鉴别

正常心脏的Q－Tc间期(Q－T间期心率校正值)正常，体力运动后缩短。据报道，正常人(正常心脏)运动后80%的Q－Tc明显缩短，9%不变，11%延长，然而延长者均在2min恢复到原来水平。而冠心病患者在运动后Q－Tc间期75%左右明显延长，10%左右不变，约15%缩短，Q－Tc间期延长的冠心病患者均在6min或6min以上方可恢复到原来水平。

(鱼运寿　陈清启)