第三节　宽QRs波群心动过速的诊断与鉴别诊断

宽QRS心动过速(wide complex tachycardia，WCT;Broad complex tachy－cardia，BWT)在起源上分为室性和室上性两类，两类宽QRS心动过速在发生机制、治疗方法、临床转归和预后上大不相同，故及时对宽QRS心动过速作出正确的诊断极为重要。

一、定义

宽QRS心动过速指QRS波群时间＞120ms，频率＞100次/min的心动过速。根据激动起源部位的不同，分为室性心动过速(Ventricular tachycardia，VT)和室上性心动过速(Supraventricular tachycardia，SVT)，是临床上常见的心血管急症之一。其常见原因有冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物(如奎尼丁、胺碘酮)中毒等，亦见于无器质性心脏病的健康人。

二、分类

(一)室上性心动过速　分为:

1．无旁路传导的室上性心动过速

(1)室上性心动过速伴功能性束支传导阻滞(SVT+BBB)，各种室上性心动过速发生功能性束支阻滞(差异性传导或发生快频率依赖型3时相束支阻滞或蝉联现象)(Reelected phenomenon)，通常在传导的两径路之间的不应期/传导速度相差在40～60ms以上易于发生;

(2)室上性心动过速伴室内传导延迟(SVT+IVCD);

(3)室上性心动过速伴室内差异性传导(SVT+AC);

(4)各种室上性心动过速伴固有的束支传导阻滞。

2．有旁路前向传导的宽QRS心动过速

(1)室上性心动过速通过Kent氏束前向传导所形成的房室折返型心动过速(AVRT);

(2)mahaim纤维参与前向传导的结室折返型心动过速。

(二)室性心动过速

1．根据VT发作时心电图特征、心脏电生理特点及临床表现，区分为并行心律性室性心动过速(Parallel rhythm of ventricular tachycardia)、尖端扭转型室性心动过速(Torsades de pointes ventricular tachycardia)、双向性室性心动过速(Bidirectional ventricular tachycardia)、自主性室性心动过速(Autonomy of ventricular tachycardia)、非特异性QRS波群增宽

2．根据室性心动过速发作的持续时间和血流动力学改变情况，分为持续性室性心动过速(Sustained ventricular tachycardia)。非持续性室性心动过速(Non－sustained ventricular tachycardia)

3．根据室性心动过速时QRS波群形态，分为单形性室性心动过速(Monomorphic ventricular tachycardia，其发作时室性心动过速QRS波群形态一致);多形性室性心动过速(Polymorphic ventricular tachycardia，其室性心动过速发作时同一导联上QRS波群呈多种不同形态，RR间距较不规整);还有尖端扭转型室性心动过速、双向性室性心动过速、束支与室内折返性心动过速、并行心律室性心动过速、心绞痛发作时出现的短阵室性心动过速等。

有以胸前导联QRS形态分类者:①若V₁QRS终末呈正向波，为右束支阻滞型，反之为左束支阻滞型。此种分类方法仅能提供鉴别的初步信息。②室性心动过速，占WCT心电图表现者的80%左右。

(三)快速心房颤动伴预激综合征

兼有心房颤动与预激综合征的相关特点。

三、宽QRS心动过速鉴别诊断步骤和方法

(一)病史　无心脏病史而反复发作宽QRS波群的心动过速，特别是年轻人多提示为室上性心动过速或预激综合征;有器质性心脏病史，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为室性心动过速，陈旧性心肌梗死患者，预测准确性可达85%;右心室发育不良、长Q－T综合征往往有家族史;药物中毒、电解质紊乱导致宽QRS波心动过速常有相应病史可资参考。

(二)临床表现　宽QRS波心动过速时，血流动力学影响小者支持SVT;在心动过速时发生严重血流动力学障碍、血压明显下降，甚至发生意识障碍者多数为VT。

一般说SVT的室率多偏快＞200次/min，可高达240～290次/min，而VT室率相对缓慢，很少超过200次/min。150次/min的心率常为心房扑动伴2∶1传导，预激并发房颤者心率常超过200次/min。

(三)增强迷走神经张力的方法　是一种有助于VT与SVT伴室内差异性传导的常用鉴别方法，它可使迷走神经张力增高而阻断折返机制终止室上性心动过速，而VT对增强迷走神经张力的方法几乎无反应，偶有终止室性心动过速者，但发生率＜2%。增强迷走神经张力的方法还可使心室率减慢，从而显现被掩盖P波，有助于确定P波与QRS波群的关系。

增强迷走神经张力的方法对某些房性心动过速并不能终止，而特发性室性心动过速者或极短联律间期多形VT用上述方法也可终止发作(其机制是折返)。某些室上性心律失常用上述方法可出现心率成慢反应或心律失常表型改变(如颈动脉窦按压使房扑转复为房颤)，此时需仔细分析或结合其他方法加以鉴别。

(四)药物试验　腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，腺苷对终止室上性心动过速有效，而对VT无效。

(五)心电图鉴别方法　是鉴别宽QRS心动过速最简单、最方便、最迅速且非常可靠的诊断方法。

1．原先心电图　原有Q波型心肌梗死或有明显心肌缺血的心电图表现者，以VT可能性大;原有束支阻滞在发生心动过速时，其额面电轴、QRS波群形态发生明显变化者提示VT;心动过速时QRS，波群形态与既往室性期前收缩的形态一致常为VT;原有束支阻滞与目前心动过速的宽QRS波群一致，则提示SVT。

VT的QRS时限主要取决于两个因素:起源于室间隔部位的VT，比心室游离壁发出的VT要窄;冲动进入希浦系网早的(即V－H间期短)可导致较窄QRS波群。

2．寻找窦性P波或异位P波　心动过速时P波(或P'波)可重叠于QRS波群或ST－T段上，常不易辨认，必须逐一导联仔细寻找，首先确定是窦性P波或是异位P波，存在房室分离者为VT;若找见异位P波且P'－R＞0．12s，考虑房性心动过速伴功能性束支阻滞;若异位逆行P波，P^－－R＜0．12s，应为交界性心动过速伴束支阻滞;若异位P波在QRS波群之后且R－P^－＞0．12s，则考虑VT。故心动过速时存在房室分离是诊断VT的有力佐证，但在临床上发生VT时仅少部分患者从体表心电图上能诊断出房室分离。

图60－40　室性心动过速心电轴位于无人区

3．QRS波群

(1)时限　除极少数例外，室上性心动过速为窄QRS波群。室性心动过速者LBBB型QRS＞160ms，RBBB型者QRS＞140ms，特发性室性心动过速者QRS介于120～140ms。

(2)心电轴　室性心动过速一般在－90°～180°。心电轴位于无人区者多为室性心动过速(图60－40)。

(3)形态　V₁～V₆导联所有QRS波群均向上，称为朝上一致性(图60－41);或所有V₁～V₆导联QRS波群均向下，称为朝下一致性(图60－42);宽QRS波心动过速不论表现向上一致性或向下一致性均表明是室性心动过速，而不是室上性心动过速伴差异性传导。标准导联QRS波群负向一致性(图60－43)，是判断室性心动过速的一种独特指征;是指3个标准导联QRS波群完全负向(QS型)，而不是QRS波主波向下(rS型)。室上性心动过速伴差异性传导，V₁导联多呈三相波(rsR'型)，R'＞r波，少数呈QS或Rs型，V₅导联呈典型右束支阻滞(qRS型)，S波粗钝;VT呈右束支阻滞型者，V₁导联多呈单相R波或双峰R型，左峰高于右峰，V₅呈QS或rS型;VT呈左束支阻滞型时V₁呈rS型、r波宽于窦律时的r波或＞30ms，S波降支有挫折，V₁导联r波起始至S波间期＞70ms，同时伴电轴左偏，V₆呈QS或qR型。室性心动过速ECG示:①电轴左偏;②V₁呈兔耳形，R＞R';③V₆呈rS形，S波深达15mm。室上性心动过速伴差异性传导与室性心动过速的鉴别见表60－1。

表60－1　室上性心动过速伴差异性传导与室性心动过速的鉴别

*Kindwall(1988):LBBB型，V₁V₂R起始至S波最低点＞70ms，考虑VT

图60－41　QRS波群朝上一致性

图60－41(续)　QRS波群朝上一致性

图60－42　QRS波群朝下一致性

图60－43　标准导联QRs波群负向一致性

(4)R－R间距的规则程度　R－R间距绝对规则互差＜0．01s，为室上性心动过速;室性心动过速节律基本规则互差常＜0．04s，预激并发房颤时R－R间距绝对不规则，互差通常＞0．04min(图60－44)。

图60－44　预激并发房颤时R－R间距绝对不规则

图60－45　A－V分离

4．注意心动过速的起始与终止　如发作间歇期(窦律时)存在一侧束支阻滞，与发作时QRS波群形态相同者，提示为SVT伴束支阻滞;发作间歇期有预激表现，且有反复发作心动过速史者，考虑为预激伴室上性心动过速;心动过速时QRS波群形态与发作间歇期心电图中室性期前收缩相同，则考虑室性心动过速。

5．A－V分离(图60－45、46)　见于室性心动过速，但AVNRT者个别可见AV分离。而VT中有1∶1室房传导者(逆向型AVRT．mahaim束前传SVT也有1∶1房室传导)，可用刺激迷走神经或电生理方法与SVT鉴别。

图60－46　可见A－V分离，为室性心动过速

6．室性融合波和心室夺获　窦性搏动下传心室时，此时室性异位激动已发出冲动，两者在心室内发生干扰形成融合波(图60－47)，是诊断VT的有力佐证，仅见于频率缓慢的VT中，室率＜150次/min者易发生，常出现于心动过速最初数个心室搏动，但发生率仅为5%～10%。SVT伴束支传导阻滞若出现窄QRS波群，则可能系阻滞同侧束支起源。

图60－47　见到室性融合波者为室性心动过速

7．预激伴WCT时，心电图有如下特点(图60－48):①V₄～V₆导联不应都为负向波，否则考虑VT;②V₂～V₆一个或以上导联呈QR型预激可能极小(有心脏器质病变者如MI例外);③无房室分离。

8．VT与SVT伴差异性传导，心电图有如下区别:①胸导联不呈Rs型;②胸前任一导联R波起始至S波最低点经时＞100ms(LBBB型VT);③室率＞房率;④V₁为单/双向波(RBBB型VT)。

上述特征可总结于表60－2室性心动过速的鉴别诊断。

表60－2　室性心动过速的鉴别诊断

电轴左偏－30°以上:VT部分室性心动过速者电轴也可正常，极严重电轴左偏也可见于原有BBB发生SVT时QRS形态RBBB型:V₁单/双向:VT

V₆R/S＜1或QS:VT

LBBB型:V₁心动过速时R＞窦律时R:VTV₁V₂QRS起始至S波最低点≥70ms，S波下降慢，有时顿挫:VT

SVT时V₆起始常为Q波，然后为R，但其高度＞其后较宽SV₆qR型常为VT，V₆其他形态QRS鉴别意义不大。V₁V₂R波开始至S波最低点＞70ms(Kindwall)

或有任一胸前导联RS型，R起始至S波最低点＞100ms为VT

AV分离存在:VT

9．Griffith等提出鉴别标准

室上性心动过速呈左束支阻滞型:V₁或V₂呈rS和QS型;QRS波群起点至S波最低点间期＜70ms;V₅呈R波无Q波;aVF呈RS型。

室上性心动过速呈右束支阻滞型:V_Ⅰ导联呈rSR'型，R'＞r;V₆导联呈RS型(包括Q波＜40ms和0．2mV)R＞S，aVF呈QS型。

10．Wellens等提出的鉴别标准

室性心动过速:QRS波群时限＞0．14s;心电轴左偏超过－30°;房室分离与室性夺获;V₁QRS波群形态呈RS型或呈RSr'型;V₆导联QRS波群形态呈qR型或呈QS型，R/S＜1。

室上性心动过速件差异性传导:QRS波群时限＜0．14s;V₁导联QRS形态呈rSR'型。

11．Simon提出的VT诊断标准

原先ECG有束支传导阻滞，而心动过速时呈不同的QRS波群形态。

原先ECG示Q波心肌梗死。

房室分离。

RBBB形态时QRS波群时限＞140ms，而LBBB形态时QRS波群时限＞160ms，尤其原先无BBB或未用抗心律失常药物时，此标准特异性更高。

QRS波群电轴在－90°～180°。

多形性心动过速。

胸前导联LBBB形态，伴电轴右偏。

整个胸前导联一致正向，或一致负向QRS波群。

12．Brugada流程图　Brugada于1991年在用以往传统方法回顾性分析了236例宽QRS波群心动过速的基础上，提出新的鉴别宽QRS波群心动过速四步法，并前瞻性分析554例经电生理检查确诊的宽QRS波群心动过速患者(室性心动过速384例，室上性心动过速伴心室内差异性传导170例)，证实其敏感性、特异性分别达98．7%和96．5%。Brugada四步法为(图60－48):

(1)

(2)

图60－48　Brugada四步法

(3)

第4步　V₁、V₆是否有符合室速的图形

图60－48(续)　Brugada 四步法

Brugada标准不仅适用于室性心动过速与室上性心动过速伴室内差异性传导的鉴别诊断，也适用于室性心动过速与室上性心动过速伴原有束支传导阻滞患者的鉴别，但不适用于室性心动过速与预激性宽QRS波群心动过速的鉴别诊断。

13．Griffith法　Griffith等推荐的标准为:①室上性心动过速呈左束支传导阻滞型:V₁导联和V₂导联呈rS或QS型，QRS波群起点至S波最低点间期＜70ms，V₆导联呈R型无Q波。②室上性心动过速呈右束支传导阻滞型:V₁导联呈rSR';R'＞r，V₆导联呈RS型(包括Q波＜40ms和0．2mV)，R＞S。心动过速时ECG图形符合Griffith定义的束支阻滞图形即诊断为室上性心动过速，反之诊断为室性心动过速。不能肯定是室上性心动过速的诊断，将室性心动过速作为“默认”诊断!

14．Vereckei分步诊断法

(1)Vi/Vt测量方法(图60－49)　具体操作法方法采用多导联同步记录心电图;同步多导联心电图，可选QRS波群起点及终点明确的某一导联，从此点划直线以确定多导联的起始及终末点;选择QRS波群呈双相或多相波的导联，其R波要高，S波要深，以选择胸导为主，多先选用V₃导联，次选V₅导联，再次选为V₂导联;选择好导联后，从QRS波群始点后移40ms处测其电压绝对值为Vi;从QRS波群终点前移40ms处测其电压绝对值为Vt;Vi/Vt＞1为室上性心动过速，Vi/ Vt≤1为室性心动过速。

(2)Vi/Vt比值鉴别室性心动过速与室上性心动过速的电生理机制　室上性心动过伴束支阻滞时，其心室初始激动是通过—希浦系统进行的，除极速度较快，故Vi值大;束支阻滞主要在心室中段与终末除极速度较慢，故Vt较小，因此Vi/Vt＞1常提示为室上性心动过速。相反，起源于心室的激动其初始除极是通过传导速度较慢的心室肌传导，故Vi值小;而当心室除极到达希—浦系统，其激动传导加快，故Vt值较大，因此Vi/Vt≤1常提示室性心动过速。

(3)Vi/Vt比值鉴别的机制和局限性　宽QRS心动过速的心室率快，有时QRS波群的起点与终点不易确定，任意武断确定会发生判断失误;该方法不适用于束支折返性心动过速、分支型室性心动过速及房束旁路引发的心动过速等;侵害心肌的某些疾病(例如心肌梗死等)可能会改变Vi或Vt值，从而影响正确诊断。

图60－49　Vi/Vt测量方法

15．其他　以下标准有助于除外预激性宽QRS波群心动过速(支持VT):①V₄～V₆导联QRS波群以负向波为主;②无器质性心脏病患者，心动过速时V₂～V₆导联有QRS波群呈QR形态;③房室分离;④额面电轴极度右偏(－90°～±180°)⑤窦性心律时无预激波。

16．食管心电图及食道调搏　经食管记录心电图是一项极简便方法，其最大作用是可以较清楚记录到体表心电图不能辨认的P波，并由此找到P与QRS关系，有助于SVT或VT的鉴别。并可替代心腔内某些电生理检查程序以协助诊断。

图60－50　心动过速时食管导联显示心房扑动波

17．特殊导联心电图记录和特殊心电图波形　如加做一些特殊导联(剑突下E点及胸骨右缘第3肋间A点)Fontain双极导联记录。ε波(Epsilon波)有助于致心律失常性右心室发育不全诊断，τ波(又称Osbom波)可见于特发性室颤者。

18．aVR导联新流程　Vereckei于2008年又提出更简化的aVR导联新流程(图60－51)。

图60－51　aVR导联诊断宽QRs心动过速新流程

19．快速鉴别宽QRS心动过速的简易诊断法　(图60－52～5)

图60－52　第一步按R－R是否规则分为两部分

图60－53　R－R不规则的三步诊断法

图60－54　R－R规则的五步诊断法

(六)电生理学检查

1．需要电生理学检查来鉴别室上性心动过速和室性心动过速见于以下一些情况

(1)窄QRS心动过速但存在A－V分离　可见于:①异位起搏点位于房室交界区，希氏束或分支的心动过速。②起源于左心室间隔的特发室性心动过速，QRS波群20～140ms间，常与SVT相混淆。

(2)两种或以上心律失常并存，体表心电图诊断困难者。

2．希氏束电图

(1)h波与V波有固定关系　H位于V前，HV间期＞30ms，为SVT。

(2)h波与V波分离　为VT。可有几种表现:①H与V同时发生，H位于V之中;②H位于V之前，但A－V间期＜30ms(H为逆传);③H位于V后，H后心房夺获;④A－H相关联，但H与V无关，HV间期不足，提示HV脱节。

(3)心动过速时HV≥窦律时HV　有两种可能:①SVT伴差异性传导:此时HB早于RB/LB冲动。HB冲动呈前向传导;②束支折返VT:心电图呈LBBB型时，HB早于RB，呈RBBB型时，HB早于LB。V－V间期随H－H间期改变。

(4)心动过速时H位于V之后　为预激伴SVT(旁路为前向传导)，此时HB逆向激动，HB晚于LB/RB。

(5)无HB或HB与V无关　或LBBB型HB晚于RB，RBBB型时HB晚于LB，为心肌起源VT。

(6)心房调搏　无AVB或房颤者以高于心动过速的频率调搏心房，夺获心房后出现窄QRS波群，说明原先的发作为室性心动过速。心室调搏有时可终止室性心动过速发作。

四、室性心动过速的危险分层

早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层，过多强调了室性搏动本身的情况，而忽略了患者的基础病变及心脏的情况，结果导致临床上对室性期前收缩的过度治疗，造成临床医疗实践的混乱。

目前，主要根据室性心律失常的预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类室性心律失常，从而制定相应的治疗策略。通常分为三大类:①良性室性心律失常:指无器质性心脏病的室性期前收缩或非持续性室性心动过速;②有预后意义的室性心律失常:指有器质性心脏病的室性期前收缩或非持续性室性心动过速;③恶性室性心律失常:指有血液动力学障碍后果的持续室性心动过速和室颤。

预测恶性心律失常的指标有左心室射血分数、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性及本书介绍的新指标等。

结语:宽QRS心动过速是临床诊断，不应仅局限于心电图，应作出包括病史、体格检查、心电图、电生理及治疗反应等的综合判断。

(陈清启)