第七节　房室结及折返径路内双径路、多径路传导的心电图分析

一、顺向性(前向性)房室结内双径路传导

正常窦性心律时，激动绝大多数是从房室结快径路下传心室，只有极少数激动在某些因素的作用下或出现异位搏动时，窦性激动才从慢径路下传或快、慢径路交替下传或同步下传。顺向性房室结内双径路传导在体表心电图上的诊断线索有以下6点。

(一)P－P间期基本规则时，出现长、短两种P－R间期，且互差≥0．06s(图60－88)。

图60－88　窦性心律不齐、一度房室传导阻滞、房室结双径路传导(P－R间期0．24～0．28s、0．44～0．47s)

(二)重复出现窦性或房性反复搏动，即呈P(P')－QRS－P^－或P(P')－QRS－P^－－QRS或P

(P')－P^－序列的心房回波(图60－89)。

图60－89　窦性心动过缓、双源性房性期前收缩，其中一源房性期前收缩引发房性反复搏动(P6'、P8')

图60－90　下行为食管导联，V1导联QRS终末部有一假性r波，实为逆行P－波，显示慢—快型房室结内折返性心动过速

(三)出现慢—快型房室结内折返性心动过速，其P^－－R间期＞R－P^－间期，R－P^－间期＜0．08s(图60－90)。

(四)1∶2传导现象，即1个P波跟随2个QRS波群，系一个室上性激动同时经快、慢径路下传，两次激动心室。

(五)一部分不典型的房室文氏现象提示双径路传导:①P－R间期呈跳跃式或成倍增长(图60－91);②3∶2传导的文氏周期中，其第2个激动的P－R间期成倍增长(图60－92);③长间歇前1、2个激动的P－R间期增量最大≥0．06s(图60－93);④心室脱漏后第1个心搏的P－R间期有长有短，且各自固定，互差≥0．06s;⑤P－R间期逐渐延长，最后出现反复搏动或反复性心动过速(图60－94);⑥文氏周期中长、短P－R间期有各自的增长规律(图60－96)。

图60－91　房室结双径路传导、快径路时呈3∶2文氏现象

图60－92　房室结双径路传导、慢径路时呈顿挫型3∶1～4∶2文氏现象

图60－93　MV5导联连续记录，显示房室结双径路传导(上行P 4、下行P 1均由慢径路下传)、快径路呈不典型4∶3文氏现象

图60－94　房室结双径路传导、快径路时呈3∶2文氏现象、窦性反复搏动(R₃、R₅搏动的S波稍深，系P^－波重叠所致)

图60－95　房室结双径路传导、快慢径路同时存在不典型文氏现象

(六)出现在收缩期、舒张早期的房性期前收缩的P'－R间期固定地延长或间位型房室交接性期前收缩、间位型室性期前收缩后第1个搏动的P－R间期固定地延长，且R－P间期与P－R间期不呈反比关系的矛盾现象，不能以干扰性P－R间期延长来解释(图60－96、97)。

图60－96　过缓的窦性搏动、二尖瓣型P波(提示不完全性左心房内传导阻滞)、房性期前收缩二联律，并揭示房室结内双径路传导、完全性左束支阻滞、一度右束支阻滞或一度房室传导阻滞(P－R间期0．25s)

图60－97　间位型多形型室性期前收缩揭示房室结内双径路传导、延期代偿间歇

二、逆向性房室结双径路传导

当快径路前传的有效不应期短于慢径路前传的有效不应期时，激动始终由快径路下传。若房室结双径路呈Y型或平行型时，其心房端逆行出口有两个，快径路出口多位于右心房间隔下部，逆行激动心房的顺序是右心房间隔下部→冠状窦近端→右心房上部→右心房侧壁;而慢径路出口则多位于冠状窦口附近、快径路出口的左后下方，逆行激动心房的顺序是冠状窦近端→右心房间隔下部→右心房侧壁→右心房上部，出现2种形态的逆行P^－波。若房室结双径路呈倒Y型或菱型时，其心房端逆行出口只有1个，逆行P^－波形态只有1种。逆向性双径路在体表心电图上的诊断线索有以下4点。

(一)房室交接区异位搏动逆传心房时出现长、短两种R－P^－间期，且互差≥0．06s，P^－波形态单一或两种(图60－98、99)。

图60－98　偶见窦性搏动，提示窦性停搏、双形性房性期前收缩、房室交接性逸搏及其心律伴非时相性心室内差异性传导、房室结逆向性双径路传导

图60－99　房室交接性逸搏心律伴结—房逆向双径路传导

(二)室性异位搏动或心室人工起搏搏动逆传心房时出现长、短两种R－P^－间期，且互差≥0．06s，P^－波形态单一或两种。

(三)重复出现呈QRS－P^－－QRS或QRS－QRS序列的心室回波(图60－100)。

图60－100　窦性心动过缓、阻滞型房性期前收缩(提示存在3相性二度房室传导阻滞)、频发室性期前收缩时呈间位型及室性反复搏动、T波改变

(四)快－慢型房室结内折返性心动过速，其R－P^－间期＞P^－－R间期，且＞0．5R－R间

期(图60－101)。

图60－101　窦性搏动、房性融合波、时呈室性期前收缩二联律、室性期前收缩引发室性反复搏动及快－慢型房室结折返性心动过速、室性融合波

三、顺向性房室结内三径路传导

电生理研究表明，房室传导曲线有两处中断现象，每一处中断的时距≥0．06s，即提示房室结内存在三径路传导。若心房端有两处逆行出口，则出现2种形态的逆行P^－波。三径路折返以慢径路下传、快径路逆传的慢－快型折返最为常见。顺向性三径路传导的诊断线索有以下5点。

(一)P－P间期基本规则时，出现长、中、短三种P－R间期，且互差≥0．06s(图60－102)。

图60－102　Ⅱa、Ⅱb导联连续记录，显示窦性停搏、高度窦房传导阻滞、频发房性期前收缩、房室结前向性三径路传导、缓慢而不规则的房室交接性逸搏伴停搏、双结病及短暂性全心停搏

(二)有房性期前收缩、间位型房室交接性期前收缩或室性期前收缩时，P'－R、P－R间期出现长、中、短三种，且互差≥0．06s，R－P间期与P－R间期不呈反比关系的矛盾现象(图60－103)。

图60－103　上、下两行系m V 5导联同时不连续记录，间位型高位室性期前收缩引发房室结内三径路传导(P－R间期0．18s、0．40～0．24s、0．61s)，其中中速径路呈不典型反向文氏现象

图60－104　房性期前收缩三联律，时呈阻滞型及室内差异性传导、房性反复搏动揭示房室结内顺向型三径路传导

(三)同一窦性或房性搏动后连续出现两种形态的逆行P^－波，呈P(P')－QRS－P^－－P^－序

12

列，R－P^－间期和R－P^－间期各自固定，且互差

1

2

≥0．06s，各有固定的P(P')－P^－间期和P(P')

1

－P^－间期，且能重复出现(图60－104)，P^－、P^－

2

12

波易误诊为心房下部的阻滞型期前收缩。

(四)同一窦性或房性搏动后连续出现两种形态的逆行P^－波，呈P(P')－P^－－P^－序列，各有

12

固定的P(P')－P^－、P(P')－P^－间期，且能重复

1

2

出现，易误诊为心房下部的阻滞型期前收缩。

(五)重复出现两种形态的心房回波，且各自有固定的P(P')－P^－间期。

四、逆向性房室结内三径路传导

(一)房室交接区异位搏动逆传心房时出现长、中、短三种R－P^－间期，且互差≥0．06s，逆行P^－波形态单一、两种甚至三种(图60－105)。

(二)室性异位搏动或心室人工起搏搏动逆传心房时出现长、中、短三种R－P^－间期，且互差≥0．06s，逆行P^－波形态单一、两种甚至三种。

图60－105　上、下两行系不同时刻记录，上行显示房室交接性逸搏心律，其R－P－间期0．21s;下行显示房室交接性逸搏及其反复搏动，其R－P^－间期0．37、57s两种;提示窦性停搏、逆向性房室结内三径路传导

五、心室折返径路内双径路传导

有狭义和广义之分。狭义的折返径路内双径路传导系指折返径路内功能性纵向分离成具有不同不应期和传导速度的快、慢径路;而广义的双径路则包括两条长、短不一的折返径路的传出支有一个公共出口，或传出支有两条径路、两个出口但传至心室所需的时间是相等的，或传出支有两条径路、两个出口但传至心室所需的时间是不等的。它们在体表心电图上有6种表现形式。

(一)偶联间期长、短交替型　室性期前收缩二联律时，其R'波形一致，而偶联间期呈长、短交替出现，提示折返径路内纵向分离为快、慢双径路，其出口相同;或两条长、短不一的折返径路的传出支有一个公共出口，类似房室结内Y型双径路，也可出现长、短两种偶联间期(图60－106)。

图60－106　室性期前收缩三联律、心室折返径路内双径路传导(偶联间期0．30、0．40s交替出现)

(二)偶联间期无规律交替型　室性期前收缩的R'波形一致，偶联间期呈长—长—短—短、短—长—长—短或长—短—短—长等无规律交替，无中间状态，与窦性周期的长短无关(图60－107)。

图60－107　Ⅱ导联连续记录，显示室性期前收缩二、三联律，心室折返径路内双径路传导(偶联间期0．47、0．56s)

(三)偶联间期有规律交替型　长、短偶联间期分别连续出现≥3次，且相互突然转变，表现为快、慢径路内蝉联现象。

(四)成对期前收缩型　在适当长或短的偶联间期时，室性期前收缩呈成对出现，其形态相似或一致。Kinoshita等认为，心室折返径路内存在纵向分离和超常传导是引起成对室性期前收缩的原因。第2个折返性期前收缩的出现是折返径路内存在双径路传导的又一重要佐证，类似于房室结双径路时引起的心房或心室回波(图60－108)。

图60－108　室性期前收缩二联律时呈成对出现、心室折返径路内双径路传导、T波改变

(五)偶联间期固定而R'波两种形态交替型　常称为双形性期前收缩，系传出支有两条径路、两个出口，但传至心室所需的时间是相等的，类似房室结内倒Y型双径路(图60－109)。

图60－109　风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全患者，出现双形型室性期前收缩二联律

(提示心室折返径路内双径路等速折返)、二尖瓣型P波(提示左心房肥大)

(六)偶联间期长、短两种，而R'波两种形态交替型　常称为双源性室性期前收缩，系传出支有两条径路、两个出口，且传至心室所需的时间是不等的。

(何方田)