第四节　起搏心电图图形

一、起搏脉冲信号

起搏脉冲信号是指电流短时间作用于心肌的电刺激信号，称脉冲信号或起搏信号。电脉冲呈方形或矩形波，为负脉冲，起搏刺激信号(stimulationsignal)用S表示。

(一)刺激信号形态及时限　埋藏式起搏器脉宽多为0．5ms，因心电图机走纸速度为25mm/s，所以记录出的脉冲信号与心电图基线呈一条垂直线，称钉样标记(spike)，即起搏脉冲信号。在具有脉冲标记的心电图上以“S”为代表。钉样标记在各导联上振幅差异较大，是识别起搏心电图的重要依据。根据钉样标记出现的频率来确定起搏频率，该标记出现的时间确定起搏心腔，及其后有无反应(有无带动的P波或QRS波)来判断起搏是否有效(图61－28)。

图61－28　起搏心电图中的脉冲标记信号A．心房起搏，脉冲信号位于P波之前

图61－28　(续)起搏心电图中的脉冲标记信号

B．心室起搏，脉冲信号位于QRS波之前;C．DDD起搏，心房脉冲信号位于P波之前，心室脉冲信号位于R波之前

(二)脉冲电流电位衰竭指数曲线　有时在脉冲刺激信号后，有一方向相反，占时较长的电位衰竭曲线，体表心电图上脉冲呈双相形，称“过冲现象”或“超射现象”。电位衰竭曲线代表电能量通过身体组织的消散，超射现象可能导致QRS波、S－T段、T波形态改变。下图是不同起搏器脉冲形态及脉冲“过冲现象”对图形的影响(图61－29)。

图61－29　两种不同型号的起搏器脉冲形态

A．Medtronic 7101起搏器脉冲图形及起搏后的心电图(心房起搏)

图61－29　(续)两种不同型号的起搏器脉冲形态

B．Sorin 400T起搏器脉冲图形及脉冲“过冲现象”

(三)刺激信号的幅度　在体表心电图上钉样标记的大小受下列3个因素影响:①体表导联的探测方向，脉冲发生器与单极电极尖端或双极电极的两个电极之间形成刺激信号的电流方向，凡体表导联的轴线与该电流之间平行者，其刺激信号最大，垂直者刺激信号最小;②单极电极起搏时刺激信号大于双极电极起搏，因单极电极起搏时电极顶端与起搏器外壳形成电流回路，天线范围较大，与各探测电极之间角度也大;③双极电极起搏时信号小，因阴极和阳极之间间距较小，二者均位于右心腔内，天线范围也小，故在体表心电图上脉冲信号也较小，有时甚至不易分辨(图61－30)。此外，脉冲信号大小与起搏器电压设置有关，输出电压高时，脉冲信号则较大;输出电压较低时，则脉冲信号较小(图61－31)。

图61－30　右心室起搏中单极和双极电极2种起搏脉冲标记

A．单极电极起搏脉冲信号较大;B．双极电极起搏后脉冲信号波形较小

图61－31　不同输出电压的脉冲信号幅度

3条心电图为同一导联，同一时间记录的心房起搏心电图。A．输出电压为5．0V，脉宽0．5ms时记录的心电图，脉冲信号较高大;B．输出电压降为2．5V，脉宽不变，可见脉冲信号变小;C．输出电压继续降低，为1．0V时所记录的心电图，可见脉冲信号更小

(四)刺激信号的方向　刺激信号方向与探测电极位置有关，如起搏器植于右胸壁，aVR导联脉冲信号最小。

(五)影响体表心电图起搏脉冲变化的因素

1．心电图记录仪的质量、敏感性、走纸速度及记录导联。

2．脉冲强度与脉冲信号大致呈正比，因脉宽持续时间较短，通常为0．3～0．5ms，心电图采样时间间隔较长，所以记录出来的脉冲信号形态不同。在同一心电图导联上，有的脉冲信号向上，有的向下，并且大小亦不相同，但不要误认为电源不足或起搏故障。

二、心房起搏心电图

现在临床上应用的心房电极主要有两种，即螺旋电极(screw－in)和特殊造型的“J”型翼状(tined)心耳电极。右心房起搏通常将主动螺旋电极固定于右心房外侧壁中、上1/3处，“J”型电极固定于右心耳，后者临床应用较多。两种起搏电极固定位置不同，起搏后的P波可略有不同。起搏器工作性能类似于心室起搏器，心房起搏中同样有逸搏间期、滞后间期及融合波等，所以心电图分析步骤大致同心室起搏。

右心房间隔起搏:有学者认为房间隔是心房内缓慢性传导或传导阻滞最常发生的部位，内房内传导阻滞与房颤发生有明确的因果关系。此外，房间隔距右心房、左心房都较近，起搏后可减少双房除极与复极的离散程度。单部位心房起搏可用来预防和治疗房颤发作，右心房起搏方法中右心房房间隔起搏应当是最好的起搏部位。起搏方法是将主动脉固定螺旋电极固定于房间隔，脉冲发放后向右左心房传导时间间期可明显缩短，为此可较好的防止房颤的发作。

(一)心房起搏心电图图形

1．电极位置与起搏的P波形态　电脉冲发放后应先刺激右心房进行除极，激动再传向房间隔及左心房进行除极产生P波，再经房室结下传心室，心室激动后产生与自身心律相同的QRS波群。心电图表现:S(脉冲)－P－QRS－T波群。因两种电极位置不同，或同一种电极植入位置不同，其P波形态略有不同。电极顶端位置靠近窦房结附近时，即心房上1/3处，则P波形态类似于正常窦性P波;若位于右心房下部或房间隔，起搏的P波形态则不同于正常窦性P波。但有时受某些因素影响，P波显示不清，此时应是1∶1房室传导，可根据脉冲与心室率间的关系判断起搏情况，心率应随脉冲频率变化而变化(图61－32～34)。

图61－32　心房起搏心电图

“刺激信号－P波－QRS波－T波”

图61－33　右心房(心耳部)起搏心电图

邻近窦房结部位的右心房起搏，起搏的P波形态与窦性P波相似

图61－34　螺旋电极固定于右心房下部的起搏心电图起搏后P波形态与正常窦律形态不同，第二个P波形态为双相

2．心房起搏融合波在心房除极过程中，心房的一部分被自身窦性激动所控制，而另一部分由起搏脉冲刺激所激动，形成房性融合波。根据融合的程度不同，亦可有真性融合波或假性融合波(图61－35)。

图61－35　AAI起搏，心房P波不同程度的融合波图形

3．先天性心脏病Ebstein畸形患者心房起搏心电图三尖瓣下移又称为Ebstein畸形，三尖瓣的隔瓣叶与后瓣叶的起始部下移至心尖方向的右心室壁，致瓣膜变形引起三尖瓣关闭不全及反流，右心房明显扩大。常规心电图检查可见P波高大，P－R延长，或不完全右束支传导阻滞及右心室高电压。在Ebstein畸形患者行右心房起搏时，其图形基本上类似于常规心电图，但起搏的A－R间期可能较前延长(图61－36)。

图61－36　EbsTain畸形时的心房起搏

4．AAI起搏的滞后频率AAI起搏同样可设置滞后频率，其滞后频率设置的意义与VVI起搏相同。在分析心电图时应注意有无滞后频率，尤其连续出现滞后频率时(图61－37)，可能误认为起搏器故障。

图61－37　AAI起搏滞后心电图

AAI起搏，起搏频率65次/min，周期923ms，滞后频率50次/min。A．起搏频率65次/min;B．自身心律60次/min，起搏器处于滞后状态，因起搏器连续出现自身窦性心率(60次/min)，心律匀齐，所以起搏器连续出现滞后频率，在自身心率60次/min时，虽低于起搏器的基础频率，但并未出现起搏心律(图B与图C内连续记录)

三、心室起搏心电图图形

心室起搏的心电图特点是刺激脉冲后伴随一个宽大畸形的QRS波(起搏的QRS波)和一个方向相反的T波。起搏的QRS波时限＞0．12s，其形态明显异于正常自身心律的QRS波。不同的心室起搏部位，所产生的起搏QRS波的形态也差异较大，并具有各自的心电图特征。通过观察起搏的QRS波形态，可以对心室起搏的部位作出较准确的判断，据此也能了解电极导线的位置和是否发生起搏电极移位。

(一)临时起搏心电图　临时起搏在临床上比较常用，所使用的起搏器为体外可调式起搏器，电极为双极临时起搏电极，两电极间距为1cm。起搏图形与右心室双极电极起搏图形无明显区别，脉冲信号较小，有时不易分辨。但值得注意的是，临时起搏患者病情多较重，多为起搏器依赖者，起搏电极头部较光滑，较容易移位，故植入后应行常规心电图监护(图61－38)。

(二)右心室起搏心电图　右心室起搏是将起搏电极置于右心室内与心内膜保持接触，由于现在所用电极种类较多，右心室起搏部位不同，有些患者由于生理或病理变化，右心室起搏后图形也随之改变，故起搏图形的临床表现也不完全相同。在分析右心室起搏图形时，应结合患者临床情况和起搏部位进行分析。右心室起搏大致分为如下8种类型。

1．右心室心尖部起搏　临床上最常用的是右心室心尖部起搏，电极置于右心室心尖部，X线正位示电极位于右心室心尖部，右侧位示电极尖端朝向胸骨后端。右心室心内膜接受电脉冲刺激后，先兴奋右心室心肌，除极顺序自心尖部开始，向左扩散，呈现左束支传导阻滞图形。心室起搏的心电图图形呈S(刺激脉冲)－QRS(波群)－ST－T(波群)，QRS宽大畸形(＞0．12s)，T波与主波方向相反。由于电极在右心室内位置不同，

图61－38　正常起搏心电图:临时双极起搏心电图

电轴可随电极的位置而变化，一般电轴左偏(LAD，－30°～－90°)。右心室起搏图形与电极在心腔内的位置及心电生理变异有关，右心室起搏图形大致分为两类:

(1)电轴左偏，左胸导联主波向上　Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向下，V₁导联主波向下，V_5、6导联主波向上，R波宽大畸形，时间＞0．12s，T波与主波方向相反，与左束支传导阻滞图形相同(图61－39)。

(2)电轴左偏，胸导联主波均向下　Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向下，胸前导联主波均向下，QRS波宽大畸型，T波与主波方向相反(图61－40、41)。

右心室起搏后起搏图形以胸前导联主波均向下较为多见。我们对50例VVI起搏心电图分析证实，Ⅰ导联R数为(0．614±0．29)mV，Ⅱ导联为(1．17±0．51)mV，Ⅲ导联为(1．6±0．56)mV，aVR为(－0．175±0．28)mV。

(3)心内心电图　在急性期起搏后的心内心电图，可见ST段、T波明显抬高，呈损伤电流的表现。在电极放入右心室后，行心内心电图记录时，只能用直流电心电图机进行记录，否则心电图机漏电会导致电击，而危及生命。在慢性期可用程控仪遥测出心内心电图，慢性期心内心电图的图形与急性期不同，它的S－T段及T波升高并不太明显。心房腔内心电图可较容易的区别出P波的形态或f的形态。

图61－39

右心室心尖部起搏，起搏的QRS波呈完全性左束支阻滞型(LBBB)和电轴的极度左偏，V₅和V₆导联是QRS的主波向上

图61－40　右心室心尖部起搏12导联心电图

右心室起搏，电轴左偏－43°，肢导联上图形与前者相同，QRS波宽大畸形，宽度＞0．12s，但胸前导联QRS波均向下

图61－41　VVI起搏心电图(右心室心尖部起搏)

QRS波宽大畸形，其前均见起搏信号，心室率60次/min，QRS波在Ⅰ、aVL导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，每个QRS波后均可见到逆行P波，R－P间期0．16s

2．右心室流出道起搏(right ventricular outflow tract pacing，RVOTP)　右心室流出道(RVOT)是相对较大的区域，可分为游离壁和间隔部。右心室流出道起搏所用起搏器与一般普通心室起搏器相同，但其电极不同于一般右心室起搏所用的翼状电极，右心室流出道起搏所用的电极为一特制的screw－in电极，这种电极必须用定位器(locator)将电极送入右心室流出道，然后将电极转向室间隔方向，进行固定。电极位置是否位于右心室流出道要经过X线和心电图证实。X线后前位示电极头部朝向左上方，侧位X线示电极头朝向胸骨柄。

其起搏后的图形不同于右心室心尖部起搏图形，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联R波向上，而右心室心尖部起搏正好与其相反，R波向下。Ⅰ、V₅、V₆导联呈左束支阻滞图形，各导联心电图QRS波宽大畸形(图61－42、43)。

图61－42　正常起搏心电图:右心室流出道起搏心电图

心电图持点:电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上

图61－43　正常起搏心电图:右心室流出道起搏心电图电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向上

刺激信号从右心室流出道(即室间隔上部右心室侧)向左心室方向推进，约耗去“穿隔”时间0．04～0．06s激动到达左心室的前壁(左前分支支配的区域)，继之再将激动传向左心室的下壁和后壁(左后分支支配的区域)。总之，整个心室的除极顺序是右心室除极在先，继之才是左心心室除极，所以右心室流出道起搏图形呈左束支阻滞型;又因为左心室的左前分支支配区域的除极早于左后分支支配区域，所以形成左束支阻滞型伴电轴右偏的QRS图形。如果起搏电极置于右心室流出道较浅(较下)的位置，则形成的左束支阻滞伴电轴不偏的图形。

3．电极位于右心室隔束时的起搏心电图右心房起搏电极有时会发生移位，移位时电极进入右心室流入道靠近隔束，固定于该部位。正常心房起搏图形很容易辨认，而电极移位后，则起搏图形会发生变异脉冲信号由P波之前移位于P波之后，位于QRS波之前，也可能会激动右心室使其除极，但起搏的图形既不像心房起搏图形，也不像正常的右心室心尖部起搏图形，而呈电轴左偏，在Ⅲ及aVF导联主波向上，类似于右心室流出道起搏图形(图61－44)。

图61－44　DDD起搏，J型心耳电极移位于右心室隔束的起搏心电图图形

A、B两电极分别在右心室不同部位起搏时所记录的心电图，心房电极位于右心室隔束附近;另一电极位于右心室心尖部的起搏图形。A．X线示心房电极移位于右心室流入道靠近隔束时所记录的心电图图形。起搏心律，电轴右偏134°，Ⅱ、Ⅲ、AVF导随着主波向上，AVR导联主波向下，V₁导联主波向下、V_2～6导联QRS波均向上，宽大畸形，T波与主波方向相反

图61－44　(续)DDD起搏，J型心耳电极移位于右心室隔束的起搏心电图图形B．电极位于右心室尖部，电轴左偏－51°，V₁导联呈rs形，V_2～6导联主波向下

4．电极位于三尖瓣处的起搏心电图　心室电极移位时可称位于三尖瓣处，它的起搏图形既不同于心房起搏图形，也不像心室起搏图形。心房脉冲信号与P波无关，对P波不能感知，心房脉冲发放后不能激动心房，在脉冲之后没有P波，脉冲发放后与心室QRS波群之间有一短间期，然后再激动心室带起QRS波群，但QRS波不增宽，与正常自身窦律的QRS波形态相同

5．交界区起搏心电图　交界区起搏心电图类似于心房起搏心电图，脉冲与P波有明确关系，但与其不同的是，起搏后P波与P－R间期出现了变化，起搏脉冲发放后可下传激动心室，上传逆行激动心房，在Ⅱ、Ⅲ、AVF导联上的P波呈现倒置，aVR导联上P波直立，P波之后有－P'－R间期，时间短于正常起搏后P－R间期，说明其后QRS波群并非由该P'下传所产生，起搏后QRS波与自主心律相同(图61－45)或略有差别。

图61－45　交界区起搏心电图

脉冲与P波有明确关系，脉冲发放后向下激动心室、向上激动心房产生逆行P波，aVR导联上P波直立

图61－46　右位心患者，正常接法时所记录的起搏心电图

电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF及胸导联主波均向下，T波与主波相反

6．大血管转位患者的右心室起搏心电图完全性大血管转位，其解剖学特点为两个心房、心室连接一致，但心室与大动脉连接不一致，即主动脉起源于解剖学右心室，肺动脉起源于解剖学左心室。常规心电图不能对大血管的位置与心腔间的关系作出诊断，但能反映哪一个心室在起主导作用，即泵心室及肺血流情况。如果右心室为泵心室，室间隔缺损较小，肺动脉狭窄，其心电图表现为右心室肥厚;如果伴有巨大室间隔缺损，肺动脉狭窄不明显，可有双侧心室肥厚图形，但这种较少见。大血管转位患者在右心室起搏后这些图形将被掩盖，起搏后的心电图图形基本上与正常起搏心电图相似，电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下，aVR导联主波向上，V_1～6主波向下，宽大畸形，T波与主波方向相反。

7．右位心患者的起搏心电图

(1)心脏右移心脏位于胸腔的右侧，但左右心室的解剖位置无改变，血液循环生理正常。正常心电图大多无明显改变，偶有Ⅱ、Ⅲ导联Q波深及T波倒置。

(2)镜像右位心心脏不仅位于胸腔的右侧，而且左右心室的解剖关系亦发生倒置，即心尖向右，左心室位于右心室的右后方，主动脉在右侧，恰与正常心脏位置相反。其心电图特征:Ⅰ、aVL导联中P、QRS、T波均向下，呈正常者的倒像;Ⅱ与Ⅲ导联图形互换，aVL与aVR导联图形互换，aVF导联与正常相同;胸导联波形与正常相反，自V_1～6导联，R波逐渐降低，S波逐渐变深。

(3)右位心患者起搏后心电图右位心起搏后心电图可能掩盖了这些图形的变化，图61－46、47为右位心患者右心室起搏后，正、反接法时所记录的心电图。其心电图基本类似一般患者右心室起搏图形，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下，T波与主波相反。

图61－47　同一患者，反接时所记录的心电图

电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波均向下，T波与主波相反，与前不同的是QRS波较上图的宽大，V₄R、V₅R、V₆R主波呈双相

(三)左心室起搏心电图在20世纪70年代初植入起搏器，均经开胸手术，将起搏电极埋植于左心室肌层内行左心室起搏。现在的左心室起搏主要用于心脏手术术后需植入起搏器的患者或因血管畸形或较小儿童。左心室起搏脉冲发放后先激动左心室，然后经室间隔传入右心室，再使右心室除极。因此，左心室起搏与右心室起搏后心电图也明显不同，左心室起搏后Ⅰ导联主波向下，V₁导联出现迟到的R波，V₆导联理论上应呈现向下的S波。但因右心室起搏后在部分患者胸导联主波全部向下，这一点不易与左心室起搏相鉴别。此时最好结合肢导联心电图图形的变化进行鉴别。

(四)心大静脉起搏心大静脉是一种极少用的起搏方式，主要用一种特制的电极放入心大静脉进行左心室起搏。临床应用的心大静脉起搏

表61－4　电极在右心室不同位置起搏后的心电图图形

(五)心室内起搏心电图的图形变异

1．起搏器埋植的部位　在单极电极起搏时刺激信号额面电轴取决于正极在体内埋藏的位置，脉冲刺激向量由负极至正极。起搏器埋于右胸壁内与左胸壁内所记录出的心电图略有不同，但起搏及感知功能亦无差异。

2．监护电极位置变化对起搏心电图图形的影响　动态心电图在起搏患者随诊中是一种重要的检查工具，因其记录时间较长，发现的问题较多，对起搏心电图分析非常重要。分析动态心电图时，应注意个别患者因体形肥胖，睡眠中体位经常变化，监护电极随体位变化而发生位置改变，可从CM₁转移至相当CM₂的位置，此时图形也会随之而变，在分析中应注意，勿误诊为电极在心内膜的变化。

3．融合波及假性融合波(fusion and pseudofusion beats)　在心室起搏中，起搏频率与自身心率接近或相等时，可出现融合波或假性融合波。出现的原因为两个激动同时到达心室(脉冲刺激到达心室尖部，自身窦性心律下传至室间隔)，而心室正处于应激期，两种激动各激动心室一部分，即形成融合波。根据两种激动到达心室时间的差异即自身除极和脉冲刺激心室除极所占的成分不同，在心电图上QRS波的形态界于自身心律与起搏心律之间的形态。如起搏激动略早于自身窦律下传时，融合波的形态更接近起搏的图形。辨认融合波时可从QRS波及T波形态上识别，融合波的QRS波宽度大于自身心律的QRS波，又小于完全起搏的QRS波宽度，复极T波与窦性心律的T波呈相反方向。

假性融合波是心脏自身激动已除极完毕，此时心肌除极信号未能立即通过电极反馈于起搏器内而抑制起搏脉冲发放，恰于此时起搏器也发出了脉冲，这一脉冲落在心室不应期，无效的起搏脉冲与体表心电图上的QRS波群相重叠，实际上心肌内只有一个窦性起搏点，是VVI起搏的正常心电图表现。体表心电图上的QRS波大部分为自身心内电活动，因此这种融合又称为纸上的融合(fusion on paper)，假性融合的起搏脉冲落在心肌的绝对不应期。在右束支阻滞者、左心室期前收缩及心内传导不正常的情况下(高钾血症)，因心内信号到达右心室电极的时间延迟而不能被及时感知及抑制脉冲发放，更易出现假性融合波。出现假性融合时应与低感知相鉴别，在描记较长一段心电图后，若脉冲明确地落在QRS波群之外，即为低感知。假性融合的QRS波群与窦性下传者形态相同。室性期前收缩患者同样可出现起搏融合波(图38)，起搏—室性融合波出现时，其形态介于室性期前收缩和起搏波形之间。由于期前收缩起搏源部位不同，融合波形态可能有一定变化。心房起搏时也可能发生假性融合，但由于P波的幅度小而不易于识别。

在室内分支阻滞患者中，可出现一种少见的伪融合现象，即脉冲落在R波之后120ms内的ST段上。此种情况主要见于R波快于起搏周期，感知功能良好，但应注意与真正的感知不足相区别。产生这种伪融合现象是由于右束支及左前分电极主要用于三腔起搏，即右心房、右心室和左心室起搏。然而，在植入右心室电极时，有可能将电极误入心大静脉，如电极在心大静脉，则出现左心室起搏图形，但采用正位X线不易鉴别电极进入右心室还是心大静脉。

心大静脉起搏后的心电图特点为电轴左偏，Ⅱ、Ⅲ导联主波向下，V₁导联主波向上，V₆导联主波向下。

心大静脉与右心室流出道起搏在心内的电极位置仅从X线上很难区别，如果结合起搏心电图能够区别电极在心大静脉内还是在右心室流出道内，心大静脉起搏心电图与右心室流出道起搏图形不同，右心室流出道起搏在Ⅱ、Ⅲ导联上主波向上。

林治湖等用电生理方法证实，电极在右心室心内膜位置不同，其起搏心电图图形亦不相同，见表61－4。

支阻滞时，自身除极信号由左心室传至右心室的电极附着处更加延迟，在心室除极波尚未到达起搏电极处时，恰遇起搏脉冲已发出，此脉冲落在自身R波之后的S－T段上。

4．“正常化”室性融合波的心电矛盾现象　正常情况下右心室心尖部起搏时，起搏后呈左束支传导阻滞图形。但在完全性右束支传导阻滞患者中，起搏—夺获的室性融合波(QRS)形态变窄，趋于正常的自身心律R波，这是一种心电矛盾现象。QRS波形态趋于正常的机理是原有右束支传导阻滞患者，正常窦性激动只能沿左束支下传使左心室除极，在左心室除极过程中，位于右心室的电极也发出脉冲，此时两侧心室同时进行除极，心室除极与正常情况心室除极相似，QRS波形态变为“正常”或“趋于正常”。

5．起搏图形的变化

(1)右心室心室起搏后心电图呈现右束支传导阻滞图形　正常情况下右心室电极植入后，起搏的心电图图形应该呈现左束支传导阻滞图形;如在近期内由前述图形转为电轴正常或右偏的左束支传导阻滞图形，提示电极位置可能发生了变化，此时起搏可靠性较差，应密切观察电极移位情况。心电图自原来左束支传导阻滞图形转为右束支传导阻滞图形，应该注意如下情况发生:①生理性变异:心内有前向性传导阻滞，脉冲激动逆传房室结再传至左心室。②心室穿孔:电极穿透室间隔进入左心室，或穿破右心室前壁刺激左心室，使左心室起搏。目前所使用的电极质量及柔韧性较好，不易导致心室肌穿孔，除非有心肌或室间隔部坏死可能会出现心肌穿孔。临时电极质地较硬，柔韧性较差，有穿孔之可能性。③电极误入心大静脉远端致左心室起搏:在植入电极时应注意，从正位X线上看，电极似乎是进入右心室心尖部，起搏的图形为心室起搏，测定心电参数均符合要求。应注意的是，如果电极进入冠状静脉窦或心大静脉，可能无室性心律失常出现，左侧位X线示电极头部朝向脊柱，即位于左心室位置。如电极位于心外缘，紧贴膈肌，可能进入心大静脉，起搏时可伴有膈肌抽搐。

(2)右束传导阻滞者的伪融合波与起搏后右束支阻滞的鉴别诊断　右束支传导阻滞时出现的伪融合波图形与起搏后真正右束支传导阻滞图形有其相同之处，但右束支传导阻滞症状起搏后的伪融合波有其自已本身固有的特征，肢导联心电图的QRS波主要表现在后半部分，在Ⅲ、aVR导联之呈现为－qR波，该R波并不高耸，多系粗钝，在Ⅰ、aVL导联出现宽大、粗钝的S波，aVF导联的QRS波较小，V₆导联呈rS形。而起搏后的右束支传导阻滞图形，在Ⅰ、aVL的R波与其相反，表现出宽大向上的R波。

(3)起搏后右束支传导阻滞图形与右心室流出道起搏及心大静脉起搏心电图图形的鉴别诊断　起搏后右束支传导阻滞图形与右心室流出道起搏图形二者有相同之处，它们的相同之处是RV_1～3均向上。但二者不同之处是，其电轴及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上R波颇具自己特色。起搏后右束传导阻滞症，电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的R波向上;心大静脉起搏时心电图的Ⅱ、Ⅲ导联主波向下，V₁导联主波向下，V₆导联主波向上。

6．右束支传导阻滞起搏后心电图的图形变化　右束支传导阻滞症，由于右心室壁的除极延缓，除极时间相应延长，V₁导联R波向上，宽阔、粗钝，呈M型，在V_5、6导联的前半部仍与正常相同，为－qR波或R波，但由于后半部向量是明确向右前方，因而出现一个宽阔、粗钝的S波。起搏后由于改变了心内除极顺序，除极先从右心室心尖部开始，自下而上，自右至左，使原来右束支传导阻滞图形消失，而呈现出左束支传导阻滞图形。在起搏与自主心律融合，由于二者除极向量的综合，使其R波吾现正常的R波或接近正常的图形，而不表现出宽阔、粗钝的M波。

7．起搏后R_V1图形变化　心室内传导正常的患者，右心室心尖部起搏后心电图为左束支传导阻滞图形，V₁导联主波向下。但个别患者起搏前心电图未发现右束支传导阻滞，在右心室起搏后，R_V1波不断发生变化，V₁导联由rS形改变为R形波。变化原因可能为右心室心尖部起搏时，在舒张期由于电极尖端抵于右束支传导系统，影响右束支的传导功能，则右束支出现阻滞，此时刺激脉冲发出后除极顺序则发生变化，除极顺序为室间隔、左心室、右心室。此时所记录的心电图为右束支传导阻滞图形。如心室收缩时，电极离开右束支传导系统，起搏脉冲发放后，除极顺序又按正常路径进行，即右心室、室间隔、左心室，则起搏图呈左束传导阻滞图形。

8．胸前导联位置对V₁导联图形的影响　在行心电图检查时，肢体导联不会因位置变化而影响心电图形，而胸导联位置上下变动一个肋间可引起V₁导联图形改变，心电图可由V₁rS型变为R型，这种情况的出现不应误认为起搏后的右束支传导阻滞。

9．电张力调整性T波改变(electrotonicmodulation T wave change)　心室起搏后，由于心室除极顺序的改变，体表心电图上自身心律的T波可能出现倒置，常出现于与右心室电极刺激部位有关的心电图导联上(Ⅱ、Ⅲ、aVF及V_2～5或V_1～6导联)，并且起搏数量越多，即异常除极数量越多，越易出现T波倒置，这一现象称之为电张力调整性T波改变。目前认为，这种T波改变是T波的电张力性调整的结果。Rosenbaum等认为，发生机制是心脏开始除极的部位应先复极，但由于受其周围除极完毕的组织所包围，因除极所影响而趋于延长动作电位时间;相反，最终除极的部位应最终复极，但由于受其复极完毕的组织所包围，由复极所影响而趋于缩短动作电位时间，结果除极与复极不仅在电生理机制上而且在顺序上互为镜像。这是由于电活动过程中的电张力交互作用所致，因而使心室复极与除极方向相同，使正常时心电图上T波与QRS波方向一致，由于除极程序在电张力性上调整了复极程序，故称为T波的电张力力性调整。

右心室起搏时与正常心脏除极程序相反，除极先从起搏部位开始，改变了正常心脏的除极程序，由于除极程序的改变伴随而来的复极程序也发生了变化，理应产生“倒置”的T波。但这种倒置的T波常被心室起搏时的继发性T波所掩盖，只有在起搏心律停止后，这种倒置T波方显示出来。T波改变分为原发性和继发性，原发性系心室复极改变所引起，可能为病理性;后者表明起搏器对心室除极顺序的影响，是一种正常电生理现象，一般无临床意义。此种T波改变者发生于术后5h，2周左右达到高峰，停止起搏后可逐渐消失。这种T波改变常出现于与心室电刺激部位有关的心电图导联上(Ⅱ、Ⅲ、aVF及V_2～5或V_1～6导联)，T波倒置方向与起搏心律之QRS波方向一致，电张力调整T波改变本身无任何重要临床意义，因其酷似心肌缺血、心肌坏死或心内膜下心肌梗死，分析起搏心电图时应注意勿误诊为急性心缺血。

10．冠状T波患者植入起搏器后T波的改变　慢性冠状动脉供血不足患者中，T波明显倒置，然而心脏起搏后，起搏心律时T波可由倒置转换为直立。

11．手风琴样效应　在房室传导功能正常的起搏患者中，在心房电活动后可出现程度不同的室性融合波或假室性融合波。由于室上性激动与融合波在起搏及逸搏间期可有轻微变化，同时P－R间期也可有轻微变化。起搏心动与室上性激动之间可产生一系列形态不同的融合波，心电图表现为完全起搏→“起搏成分”逐渐减少→完全无“起搏成分”的窦性搏动→“起搏成分”逐渐增多→完全起搏。QRS波变化规律尤如手风琴一样，故称为手风琴样效应。

12．临终期起搏心电图　起搏脉冲发放后心肌能否应激取决于心脏自身状况，如心脏已失去应激能力，或无收缩功能，即使有脉冲发放也不会激动心肌，不会使患者心脏收缩。起搏器患者在临终期时，由于心脏已失去收缩能力，心肌电活动信号已消失，在心电图上只有脉冲信号而没有心肌收缩所产生的QRS波，称为电—机械分离。分析心电图时不要将脉冲信号误认为是心电活动。

13．起搏器自身计时周期对起搏心电图的影响

(1)起搏间期及逸搏间期　起搏间期是指2个起搏心动的时距。逸搏间期是指自身R波至下一个起搏心动之间的时距。

(2)频率滞后　起搏器滞后可分为负滞后及正滞后，临床上多用负滞后或不设滞后。负滞后指感知自身R波之后，第一个起搏周期要长于连续脉冲刺激的起搏周期，即逸搏间期长于起搏间期。分析心电图时不要将滞后功能误认为起搏故障。

(3)干扰频率　起搏器受到外界强电磁场干扰时，自动传换为VOO工作方式，干扰频率设置目的是为心脏有一安全起搏，防止出现心脏停搏。但干扰频率的出现，对于当时有自身心律的患者可能出现竞争心律。

(4)磁频率　当自身心率超过起搏频率时(起搏器在抑制状态)，磁频率可用于检查起搏器功能及了解起搏电池耗竭情况，起搏器磁频率多快于程控的基础频率，各厂家及起搏器的型号不同其磁频率亦不相同。