第五节　单腔起搏器心电图

一、心房起搏器

一般说来，单腔心房起搏对窦房结功能低下而房室传导功能完好的患者是适宜的。然而，由于多达1/3的患者于植入起搏时已伴有不同程度的房室传导障碍，还有不可预测的少数患者日后将会发生房室传导障碍，因而大多数窦房结功能低下需起搏治疗的患者，植入了心室按需型(VVI)、双腔(DDD)或频率反应性心室(VVIR)起搏器。

(一)非同步心房起搏器(AOO)　导线电极置于心房(一般为右心房)，脉冲发生器以固定频率发放电脉冲，刺激心房，而无感知功能(图61－48～52)。因此，若有自身心房电活动存在，可发生房性竞争心律(图61－50)，甚至引起房性快速心律失常(房性心动过速、心房颤动或心房扑动)。它不具有起搏心室功能，不宜用于已有或可能发生房室传导障碍的患者。它显然也不能用于慢性心房颤动、心房扑动或心肌兴奋性低下(心房麻痹)的患者。埋藏型AOO起搏器现已不用于临床，但AOO方式常用于临时心脏起搏。

(1)(2)

图61－48　AOO起搏系统示意图

图61－49　AOO连续心房起搏当自身心房频率慢于起搏器的频率或心房停搏时，表现为连续的心房起搏心律

图61－51　AOO起搏呈一过性房性竞争搏动

自身心房搏动早于起搏器时，出现一过性房性竞争搏动

图61－52　长间隔后起搏心房(S5)

自身心房搏动较晚出现时，出现一次或数次心房起搏

(二)心房按需起搏器(AAI和AAT)　这两种心房按需起搏器(atrial demand pacemaker)的功能稍有不同。在AAI起搏器，刺激脉冲释至心房(A)，能感知窦性节律的心房电活动(A)，而感知后的反应是刺激脉冲发放机制受抑制，即不发放刺激(I)(图61－53～57)。AAT起搏器则在感知窦性P波电活动后立即释出一个落在心房不应期内的刺激(T)(图61－58～62)。这个刺激是无效的，因而也无害。

心房起搏的优点有:①保存心房的输送功能，改善心脏的血流动力学;②保持房室同步性，从而防止单纯心室起搏时可能引起的室一房(V－A)传导，后者可能带来有害的血流动力学影响和诱发起搏器综合征。因此，心房按需型(AAI)起搏属于半生理性起搏的范畴，适用于窦房结疾病引起的心率缓慢患者。若有房室传导阻滞(间歇的或完全的)或潜在的房室传导障碍，以及有慢性房性快速性心律失常包括心房颤动、心房扑动或(和)房性心动过速，不宜选用永久性AAI起搏器。潜在的房室传导障碍是指有以下的表现:①H－V时间＞55ms;②房室结的文氏点(Wencke back point)低于130次/min;③双分支或不完全三分支阻滞的心电图表现等。

图61－50　持续性房性竞争心律

当自身心房频率快于起搏器发放的频率时，出现连续心房竞争心律

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(2)

图61－53　AAI起搏系统示意图

图61－54　AAI连续心房起搏

当自身心房波频率慢于起搏器或无自身心房波时，呈连续的心房起搏

图61－55　AAI感知房性期前收缩当一次或数次自身P波早于起搏器时，提早的自身P波抑制预期脉冲发放并出现节律重建

图61－56　AAI连续感知自身搏动

图61－57　AAI在长间隔后起搏心房

在自身心律中有个别P波晚于起搏脉冲时，出现一次或数次心房起搏

(1)

(2)

图61－58　AAT起搏系统示意图［P波触发型起搏器(AAT)］

图61－59　AAT连续心房起搏当自身心房率慢于起搏器频率或心房静止时，表现为连续的心房起搏图

图61－60　AAT连续感知自身心律

当自身心房律快于起搏器的频率时，每个脉冲均落在P波上

图61－61　AAT感知单次房性期前收缩刺激信号重叠提早的P波后半部

一个或数个自身心房激动早于起搏器时，脉冲随之提前落于提早的P波之中，形成无效脉冲

图61－62　AAT在长间隔后起搏心房

在自身心房率较快的情况下，如出现长P－P间隔时，出现一次或数次心房起搏

二、单腔心室起搏器

(一)非同步心室起搏器(VOO)　也称为固定频率型心室起搏器。这是60年代初应用的最早期的埋植型起搏器，用于完全性房室阻滞患者。由于起搏器没有感知线路，脉冲发生器以事先设置的恒定频率释出刺激，与患者的自身心律完全不相干。起搏器刺激仅当落在自身心室搏动后的心室不应期之外时，才能夺获心室(图61－63～67)。如今，由于埋植型VOO起搏器已废弃不用，心电图上若呈现非同步心室起搏，几乎总是由于心室按需型(VVI)起搏器的感知功能丧失所致。若有自身心律存在，心室对自身起搏点(节奏点)传来的冲动和VOO起搏器的固定频率刺激，均可产生反应，从而发生竞争心律。如果起搏器刺激落在前一个自身或下传的搏动的T波上，并在心室的易损期内夺获了心室，就有可能诱发严重的室性快速心律失常。已经见到起搏器刺激落入心室易损期导致的心室颤动和扭转型室速。不过，它的发生远比理论推测的低得多。

(1)

(2)

图61－63　VOO起搏系统示意图

图61－64　VOO连续心室起搏

当自身心室率慢于起搏器频率时，起搏器依其固有的频率发放脉冲起搏心室，表现为连续的心室起搏

图61－65　VOO连续室性竞争心律

当自身心室率快于起搏器时，起搏器照常发放脉冲，与自身节律点竞争心室，引起室性竞争心律

图61－67　持续性室性竞争心律当个别自身搏动晚于起搏搏动时，起搏器如期发放脉冲起搏心室

(二)心室触发型起搏器(VVT)　心室触发型或QRS触发型起搏器是一种R波同步型起搏器，它兼有感知和起搏心室两种机制。若有自身心律存在，这型起搏器在感知自身心室除极波(QRS波)后20ms释出一个心室刺激，这个心室刺激是无效的，因为它落在QRS波之内，即心室有效不应期内，从而避免了与自身冲动发生竞争。如果在一段事先规定的时间，即起搏器的逸搏间期(或等待时间stand by time)，尚无自身心室波出现，VVT起搏器便自动释出一个刺激使心室起搏(起搏器的逸搏或自动搏动)。现在临床上已很少使用VVT起搏器。不过，目前有少数型号的心室按需型(VVI)起搏器的电池濒临耗竭时，可能先出现VVT起搏方式。在心电图上，VVT起搏器所有感知的自身心室波，于QRS波起始以后出现一个刺激信号，即刺激信号出现在QRS波之内(图61－68～73)，而在所有起搏的心室波，刺激信号在QRS波之前。由于起搏器连续地释出刺激脉冲，它的寿命便有所缩短。

图61－68　VVT起搏系统示意图

图61－66　VOO一过性室性竞争搏动在起搏心律中有个别自身心室搏动早于起搏器时，一过性室性竞争心律

图61－69　连续心室起搏当自身心室率慢于起搏器或无心室搏动时，起搏器以其本身频率激动心室，呈现规则的心室起搏图形

图61－70　VVT连续感知自身心律当自身心室率快于起搏器预定频率时，每次QRS波均被感知并发放刺激脉冲，形成连续伪性室性融合波

图61－71　VVT感知自身单次R波

在起搏心律中，如有一次或数次自身QRS提早出现，起搏器立即发放一个无效刺激脉冲，形成伪性室性融合波

图61－72　VVT在长间隔后起搏心室在连续感知自身心律的基础上，当有一次自身QRS延迟出现形成长R－R间期时，便会出现一次心室起搏

图61－73　VVI起搏心律伴逆传心房，开启负滞后功能、室性期前收缩伴逆传心房，提示室房逆传双径路

自身心律时，在QRS波的起始部分按时的出现刺激信号，表明起搏器的感知功能良好。然而，起搏器的输出电流(刺激)是否有效地夺获心室，则需通过放置一块磁铁，使起搏器转为非同步方式才能明确。也可以使用胸壁刺激方法来评定起搏功能。外界的(胸壁)刺激将被VVT起搏器以1∶1的方式所感知，直到被起搏器的不应期所限制。VVT起搏器感知了每个外界刺激后释出它自己的刺激，并夺获心室。VVT的脉冲发生器濒临衰竭时常引起自动频率减慢，同时对胸壁刺激的正常反应也常丧失。

(三)心室(按需)抑制型起搏器(VVI)也称为按需心室起搏器(demand ventricular pacemaker)，也只有一根置于心室的电极导线，兼具刺激和感知功能。在自身QRS被感知后一段预先规定的时间(起搏器的逸搏间期)内，起搏器的刺激释放机制受抑制(VVI工作方式);而当无自身心律或自身心律过于缓慢时，起搏器便以固定频率释出刺激起搏心室(VOO工作方式)。这样，VVI起搏器仅当“需要”时才起搏心室。从而避免自身心律发生竟争。因此，VVI起搏器产生的心律是一种逸搏心律(图61－74～79)。

图61－74　VVI起搏系统示意图

图61－75　VVI连续心室起搏当自身心室率低于起搏频率时，表现为连续的心室起搏

图61－76　VVI连续感知自身心律当自身心律快于起搏频率时，每个QRS均被感知，起搏器连续被抑制而不发放脉冲，呈自身心律

图61－77　VVI感知单次自身搏动在心室起搏心律中，如有一次自身QRS早于起搏脉冲时，QRS被感知后抑制下一次脉冲发放

图61－78　VVI在长间隔后起搏心室

在自身心律较快的状态下，有个别QRS波延迟出现时，出现一次或数次心室起搏

图61－79　VVI起搏方式起搏功能正常

因心房颤动伴三度房室传导阻滞安置VVI起搏器。图中可见窦性P波消失，QRS－T波群规律出现，形态宽大畸形，频率60次/min，每个QRS－T波群前可见钉子样起搏信号为心室起搏心电图

若自身心律快于预先选定的起搏频率，VVI脉冲发生器发放刺激脉冲的功能被抑制，在心电图上将看不到刺激信号。此时，便不能确定这个VVI起搏器的按需起搏功能是否正常。可以放一块磁铁在脉冲发生器埋植处胸壁上，使脉冲发生器转变为VOO方式，心电图上就可出现刺激信号了。如果落在心室不应期外的刺激能够夺获心室，即刺激信号紧随起搏的QRS，表明这个VVI起搏器的按需起搏功能正常。