第十一节　人工心脏起搏器的选用原则及进展

一、永久起搏器的选用原则

(一)起搏器应用的目的　包括:①支持心率，延长患者的生命;②效好的血流动力学;③有助于改善心功能;④提高患者的生活质量。

(二)选用起搏器注意事项　包括:①患者的年龄、工作性质、活动量大小及经济承受能力;②窦房结变时性反应状态;③心房状态，有无房朴、房颤(阵发、持久)、心房静止、心房扩大;④房室结功能及有无显性或隐匿性障碍;⑤心室起搏后有无室房逆向性传导;⑥心功能状况;⑦有无房间传导阻滞。

(三)起搏方式的选用原则　选用起搏器原则是提高患者生活质量，获得最佳的血流动力学效应，改善心功能。一般认为，选用VVIR、VDD、AAI、AAIR、DDD、DDDR起搏方式，为了减少房颤发作可选用DAO起搏方式，为了控制心衰可选用三腔起搏。

1．非生理性起搏方式的选用(VVI，流出道起搏，VVIR)

优点:经济简单，电极移位率低，远期故障率低。

缺点:对血流动力学影响较大。

适应证:不能植入生理性起搏者，或不存失去房室收缩而引起起搏器综合征者。

(1)VVI起搏器　VVI起搏或右心室流出道

图61－152　(续)DDD起搏电源耗竭转为VVI工作模式

起搏是一种非生理的起搏方式，VVIR是一种半生理的起搏。

优点:经济、简单、电极移位率低，术后起搏故障少。

缺点:影响血流动力学及心电生理。

适应证:适用于所有植入起搏器患者，限用于持续房颤、房扑、心房静止。

2．生理性起搏的选用(AAI、DDD、VDD、AAIR、多部位起搏)　AAI(占起搏数量的1%～3%)。

缺点:P波感知度可靠性差，过感知发生率高，心房电极稳定性差，后顾之忧较多(房室阻滞、房颤)。

(1)AAI起搏

优点:生理性起搏，不影响心排量，与VVI相比房颤发生率低7倍、脑梗死低5倍、心衰低3倍。

缺点:电极移位高，后期病发症较多。

适应证:SSS，无Af、AF、静止心房、AH及HV时间正常，调搏130次/min时无传导障碍。

(2)DDD起搏　为房室顺序起搏，适应证较宽，远期起搏故障率较低，无后顾之忧。

缺点:价格昂贵，植入技术较复杂。

禁忌证:持久房颤，或发作太频繁，心房静止。

(2)VDD起搏

优点:生理性起搏，植入技术与心室起搏相同。

缺点:价格昂贵，日后可能存在对P波感知功能低下。

适应证:主要用于窦房结功能正常的房室传导阻滞或三束支阻滞。

禁忌证:房颤，窦房结功能低下，P波幅度较小，年龄较大。

3．多部位起搏

种类:双房单室起搏，单房双室起搏。

优点:可保证双房或双室同步收缩，更接近心脏生理，治疗房间传导阻滞、预防房颤发作效果好，单房双室起搏可有效的治疗因室间传导阻滞者引起的心衰。

缺点:价格昂贵，植入技术较复杂，电极位率高。

适应证:双房、单室起搏。适应证为房间传导阻滞＞100ms。双室、单房起搏适应证为室间传导阻滞＞160ms，心衰。

4．频率应答起搏

优点:起搏频率出现了动态变化，心排出量可明显增加，符合患者生理代谢需要。

适应证:用于心房变时反应不良，活动量较大者。

选用时注意事项:有呼吸系统疾病者不能长选用呼吸式频率应答起搏器，有QT延长或需长期服用影响QT药物者不宜选用QT感知式频率应答起搏器。

二、起搏器功能进展

现今起搏器技术水平已发展至相当完满的阶段，新产品的不断问世与更新无一不凝集着学者们对技术精益求精的执著追求，展现着起搏工程与临床工作者为达到起搏治疗的安全、有效所付出的智慧与辛勤劳动。相信科学的潜力是巨大的，科技进步也是无止境的，起搏器系统会继续出现新的进步是毫无疑问的。例如探索和实现利用人体自身生物能源使脉冲发生器延年益寿的设想;在进一步延年使用寿限的基础上起搏器的更微型化;寻找更为理想、优质的材料，使其强韧、耐久与生物相容性能均极为优化，减少或不产生血凝、纤维化反应，设计制造既能牢固附着，不易折断，又易于远期拔除的电极导线系统;进一步研制无需导线的起搏系统，把可以回收的卫星式感知/刺激“弹丸”经静脉置入心脏，另在它处埋置带微处理机的接受器/发射器，用以启动心内弹丸的功能，其间没有导线相联;完善生物传感器系统，扩大起搏器工作方式和参数的自适应范畴，使人工节律更好地符合机体的生理需要;扩充对生命征象的监测内容，智能化地指导治疗措施;扩大起搏器的自测、自验、自行排除故障的能力;程控一遥测功能的内容和项目，根据患者的实际需要可以更改、设置而编入起搏器内容、在研制高精产品的同时，尽量降低生产成本，降低产品销售价格，使包括经济不发达国家在内的越来越多患者所能接受，也是需要解决好的问题。

我国目前置入起搏器数远低于发达国家，这与我们这一人口大国形成反差，相当多的患者尚不能得到所需的治疗，在所置入的起搏器中，生理性和国产起搏器所占比率极小，根据我国的国情，起搏器的临床应用宜高档与低档双轨发展，高档起搏器主要依靠进口，国产起搏器研制偏向低档，以可靠性为首要条件，兼顾质量、价格、服务作为市场竞争手段。国产研制已有可喜的基础，只要不断借鉴国外先进经验，不懈努力，定会生产出质优价廉的国产起搏器，以满足广大患者的需要。此外，起搏器的工作要在普及的基础上提高，要使更多的医务工作者认识与掌握这一先进技术，使更多的患者了解这一医学常识并愿意接受这一治疗，专业医师对已置入起搏器的患者术后认真随访、程控，使其发挥最佳功效。我国起搏与心电生理学会通过广泛开展学术交流、研讨、培训等活动，促进这一专业领域的进步和发展，对推动上述目标的早日实现发挥着重要作用。随着社会经济与科技的快速发展，人民物质生活水准的普遍提高，深信我国心脏起搏专业会进一步走向繁荣。