第四节　希氏束电图

希氏束电图(HBE)的描记，在1958年以前主要在动物实验中进行研究，从1960年以后才陆续有人报告在先天性心脏病患者行右心导管检查过程中，偶尔记录到希氏束电图。直到1953年Heriag、Damato等才用电极导管探查法记录到希氏束电图。以后又经一些学者对描记、操作方法等不断加以完善，使希氏束电图的记录成为一种易掌握、安全可靠的检查方法，目前这项技术广泛在临床中应用。

希氏束电图使人们进一步了解了房室传导的生理和病理改变，准确地测定房室传导延迟和阻滞的确切部位，标测心脏传导顺序，研究心动过速的发生机制，指导心脏起搏器的应用。目前，希氏束电图描记已成为电生理研究中不可缺少的检查项目。下面着重介绍希氏束电图的描记方法和正常的希氏束电图。

一、希氏束电图的记录方法

(一)体表描记法　希氏束电位微弱，在人体表面仅1～10μV，常被随机的生物电噪声和人体肌电淹没，无法辨认。有人采用电子计算机叠加技术来描记希氏束电图，该法虽为无创性检查方法，但其设备复杂，无法记录每搏希氏束电图的改变，所以不能适应临床的需要，目前仍不能广泛应用。

(二)导管描记法　Scheiag等在1953年首先在临床上应用此法，目前已广泛应用。记录方法是在心导管室，无菌条件下经皮穿刺插入电极导管，将电极导管置于三尖瓣口，并向上向后，使之与希

图64－4　希氏束电图示意图

上图为心脏起搏传导系统，SAN代表窦房结，AVN代表房室结，BH代表希氏束，LB代表左束支，RB代表右束支;中图及下图为希氏束电图(HBE)和Ⅱ导联心电图同步记录。纸速100mm/s

(一)P－A间期　代表心脏激动从右心房上部传导至下部的时间，代表心房内传导时间。自体表心电图P波开始测量至A波高频快速转折波的开始处。正常值为30～60ms。氏束区接触;这时若在示波器上发现A波(心房波)与V波(心室波)之间有双相或三相波出现即为希氏束电位(H波)，此时应仔细调整电极位置，使H波尽量清晰，当H波电位最大时，则应固定导管电极位置，调节记录仪用100～200mm/s的纸速记录。理想的希氏束电图应做到希氏束电位清晰，同步记录的体表心电图和心腔内电图的各波形清楚，基线平稳无干扰，便于测量和分析。

二、希氏束电图的测量和正常值

希氏束电图可将体表心电图上P－R间期分为四个间期(图64－4)。

(二)A－H间期　代表心房下部到希氏束的传导时间，即房室结传导时间。测量从A波第1个高频快速转折波开始到H波开始处。正常值为60～140ms。

(三)h波间期或H－H'间期　代表希氏束的传导时间，正常值为10～20ms，＞20ms表示希氏束内传导阻滞。

(四)h－V间期　代表激动从希氏束经束支和浦肯野纤维到心室除极开始的时间。测量从H波开始到V波或QRS波群开始处。正常值为30～60ms。

有时可记录到左、右束支电位，即H－LB间期和H－RB间期。H－LB间期指从H波开始至左束支电位(LB)开始的时间，正常值为14～28ms;H－RB间期指从H波开始至右束支电位(RB)开始的时间，正常值为15～29ms。LB－RB间期指由左束支开始激动至右束支开始激动的时间，正常值为1～3ms。

三、希氏束电图的应用

希氏束电图对房室传导阻滞的精确定位及其程度的判断，对预激综合征及与之相关的心律失常发生机制的分析，某些心律失常，如室上性心动过速伴差异传导与室性心动过速的鉴别，隐匿性传导、希氏束期前收缩等判断均有重要价值。

(一)希氏束电图对传导阻滞精确定位　房室传导阻滞在体表心电图上可以分为一度、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型、三度。它们均可发生于房室结、希氏束内和双侧束支等三个水平。希氏束电图可精确显示其阻滞部位和程度，为判断预后和安装起搏器提供可靠资料。

1．一度房室传导阻滞　每次窦性激动都能传到心室，体表心电图上表现为P－R间期延长(＞0．20s)。希氏束电图可精确地确定阻滞部位(图64－5)。

图64－5　一度房室传导阻滞的希氏束电图

(1)P－R间期延长，H波分裂;(2)P－R间期延长，H－V间期延长

(1)心房阻滞　P－A间期＞60ms，而A－H、H和H－V间期正常。

(2)房室结内阻滞　A－H间期延长＞140ms，P－A间期、H和H－V间期正常。

(3)希氏束内阻滞　H－H'间期延长＞20ms;P－A间期、A－H间期、H－V间期正常。

(4)束支传导阻滞　H－V间期延长＞60ms，其他各间期正常。

希氏束电图还可发现部分存在隐匿性传导的患者，由于H－H'间期和H－V间期在P－R间期占时较短，部分H－H'间期和H－V间期延长的患者在体表心电图上可表现为P－R间期正常，而希氏束电图可将这种传导延缓明确的显示出来。

希氏束电图可将一度房室传导阻滞分为近端阻滞(即A－H间期延长、H－V正常)和远端阻滞(即H－V延长、A－H正常)两种，对估计预后有重要的价值。近端阻滞见于各种感染性心肌炎、风湿病和冠心病等，或迷走神经张力亢进的正常人，预后一般良好。若为远端阻滞，则预后较为严重，应引起足够的重视。

2．二度Ⅰ型房室传导阻滞体表心电图P－R间期随每次心搏逐渐延长直到P波完全阻滞，出现QRS波群脱漏。这种心电图的变化在希氏束电图上可有以下几种情况:

(1)A－H间期逐次延长，直到发生A－H阻滞，即A波之后无H波，但H－V间期正常。这种改变占二度Ⅰ型房室传导阻滞的80%，说明阻滞部位在房室结。

(2)h波间期(H－H')逐渐延长，出现分裂的H波，直到H波之后无H'波及V波，且A－H及H'－V间期正常。说明希氏束内发生阻滞。

(3)h－V间期逐渐延长，直到H波之后无V波，A－H间期正常，说明阻滞位于希氏束—浦肯野系统。这一类较少见，预后一般较严重，应加强随访。

3．二度Ⅱ型房室传导阻滞体表心电图上P－R间期正常，伴有心室脱漏，这种心电图改变在希氏束电图上有以下几种表现:

(1)A－H正常，下传的H－V也正常，但部分H波后无V波出现，说明阻滞位于希氏束远端，约占二度Ⅱ型房室传导阻滞的70%，以双束支传导阻滞多见。

(2)A－H正常，H'－V也正常，而受阻的V波前有正常固定的A－H，但无H＇和V波。说明阻滞发生在希氏束内。

(3)下传的A－H间期固定，传导时间正常或略延长，部分A波后无H波和V波。下传的H－V固定，传导时间正常。这种情况在二度Ⅱ型房室传导阻滞中少见，说明阻滞部位在希氏束近端。

4．三度房室传导阻滞体表心电图P波与QRS波群无固定关系，心房率快于心室率，心室率常在40次/min左右，这种心电图改变在希氏束电图上有以下几种表现(图64－6):

(1)A波与H波无固定关系，H－V间期固定，QRS波群形态正常(部分伴束支传导阻滞者QRS波群可畸形)，说明阻滞位于希氏束近端(房室结内阻滞)。

(2)A波后有H波，A波与H波无固定关系，V波前有固定的H'波，H'－V正常，H－H'无固定关系，说明阻滞位于希氏束内。

(3)A－H间期固定正常，H波后无固定的V波，说明阻滞位于希氏束远端，QRS波群畸形，心室率也常低于40次/min，易发生晕厥，需安装起搏器治疗。

图64－6　三度房室传导阻滞的希氏束电图(引自吴祥主编心律失常梯形图图解法)

患者，女性，69岁，高血压病。V₁、V₆及HBE同步记录，体表心电图示P－P间期规则，QRS波宽大畸形，频率缓慢，P与QRS波无固定关系，为三度房室阻滞、室性逸搏。HBE示AH波后均未跟随V波，第1个与第4个AH与V波不同程度重叠，第1个AH波重叠在V波之前，第4个AH波重叠在V波之后，而二者并无传递关系，为1例希氏束下部三度房室阻滞

(二)希氏束电图揭示房室结双径路传导心房调搏出现下列三种情况说明房室结双径路的存在。

1．A－H间期随S₁s₁刺激或S₁s₂刺激频率的增加而延长，并出现突然延长，呈A－H跳跃现象，大于前一次A－H间期60ms时，说明激动由快径路下传阻滞，激动沿慢径路下传。

2．A－H呈跳跃式延长的文氏周期，例如当S₁s₁为480ms时，A₁－H₁为180ms，S₂－H₂突然延长至350ms，S₃被阻滞，呈3∶2的文氏周期。说明为3∶1快径路传导+3∶1慢径路传导所致。即第一次由快径路下传，第二次由慢径路下传，第三次快、慢径路均阻滞。

3．心电图上有两种P－R间期，希氏束电图上可见两种A－H间期，两者间期相差＞60ms。说明为快、慢径路交替传导。

(三)希氏束电图对房室结内折返性心动过速和旁路逆传型房室折返性心动过速的鉴别诊断

1．阵发性室上性心动过速的患者在电生理检查过程中进行心房刺激时，随S₁s₂间期逐渐缩短，A－H间期逐渐延长，若出现A－H间期曲线中断，跳跃值＞60ms，说明房室结传导由快径路传导转入慢径路传导，这时诱发的心动过速可确诊为房室结内折返性心动过速。

2．阵发性室上性心动过速的患者在电生理检查行心室起搏时，逆传的心房波较H波提前发生，或H－A间期明显缩短，说明心房波是经旁路逆传的。这时诱发出的室上性心动过速可确诊为旁路逆传型房室折返性心动过速。

(四)希氏束电图对预激综合征进行电生理分型

1．肯特氏束(Kent)的希氏束电图特点A－H正常，H－V缩短;心房调搏时，A－H和H－V均无明显改变。

2．杰姆氏束(James)的希氏束电图特点A－H缩短，H－V正常;心房调搏时，A－H和H－V均无明显改变。

3．杰姆氏束+马海姆氏束(James+Mahaim)的希氏束电图特点A－H及H－V均缩短，心房调搏时，A－H和H－V均无明显改变。

(五)希氏束电图揭示房室交界区的隐匿性传导　希氏束电图可发现隐匿性交界性期前收缩引起的希氏束电位。房室传导阻滞、室性期前收缩在交界区的隐匿传导在体表心电图上无表现，希氏束电图可揭示之。

(六)希氏束电图观察各种抗心律失常药物对心脏传导的影响　不同的药物对房室结传导(A－H间期)和室内传导(H－V间期)的作用是不同的，所以用药前、后希氏束电图的房室传导和不应期的变化有助于了解抗心律失常药物的作用机制。

(七)希氏束电图测定房室结不应期和隐匿性房室传导阻滞　心房刺激时，S₁s₂逐渐缩短，A－H逐渐延长，直至A波后无H波出现即为房室结的不应期。S₁s₁分级递增刺激时，如130次/min以下出现A－H逐渐延长提示隐匿性房室传导阻滞。