第四节　窦房结及房室交接区功能检测

—、窦房结起搏功能

(一)窦房结恢复时间(Sinus node recovery time，SNRT)　为窦房结受到心房激动超速抑制后恢复自身节律所需的时间，是临床心脏电生理学评价窦房结功能的一项重要指标。采用S₁s₁分级递增法刺激，以比患者自身心率快10～20次/min的频率开始刺激，每级递增20次/min，每次刺激时间持续30～60s，每次间隔60s，以避免两次起搏刺激对窦房结抑制产生迭加作用。取不同刺激频率中最长的末次脉冲波至第1次窦性P波起始处的间距为SNRT。有时长间距出现在第1次窦性周期之后，称为继发性SNRT。如刺激停止后先出现房室交接性逸搏，则末次脉冲波至交接性逸搏的间距称为窦－交接区(结)恢复时间(SJRT)，临床意义与SNRT相同。SNRT正常范围＜1500ms，老年人＜1600ms。如SNRT＞2000ms可诊断为病态窦房结综合征(Sicksinussyndrome)(图66－7)。

(二)校正窦房结恢复时间(Correctedsinus node recovery time，CSNRT)　SNRT与窦性周期长度有关，因SNRT中包含着窦性周期长度，故窦性心率慢时SNRT也相应延长。为消除窦性周期长度对SNRT的影响，可采用特异性较高的CSNRT。CSNRT=sNRT－SCL(窦性周期长度)。正常范围＜550ms，老年人＜600ms。

(三)窦房结恢复时间指数(Sinus node recovery time index，SNRTI)　为SNRT占基础窦性周长的百分率。

(四)总恢复时间(total recovery time，TRT)　为刺激停止后至恢复到原有窦性周长所需时间。正常范围＜5000ms或短于5个自身窦性周期长度。

图66－7　异常窦房结、房室交接区恢复时间伴房性、房室交接性逸搏心律

图示频率90次/min的经食管心房S₁s₁刺激30s后，见末次刺激脉冲波至第1次P波间距仅为1360ms，第1、2次P波的间距1760ms，P波在Ⅰ导联低平，aVF导联倒置，V₁导联直立，为房性逸搏。长达6280ms的间距发生在第2次房性逸搏后至房室交接性逸搏之间，第3、4、5次QRS波群形态基本正常，其前均未见P波，为房室交接性逸搏

二、心脏固有心率

心脏固有心率(Intrinsicheartrate，IHR)　是指用药物排除自主神经对心脏影响后的窦房结自动除极频率，可区别窦房结功能障碍是因窦房结本身病变还是自主神经功能异常引起。

(一)测定方法　记录静息心电图后，用心得安5mg(0．1mg/kg)和阿托品2mg(0．04mg/kg)混合后于5min左右时间静注完，同时记录注射后即刻、1、3、5、7、10、20min时心率，取其中最快而稳定的心率为实测的固有心率(IHR_O)。

(二)正常范围　正常心脏固有心率与年龄有关，预测固有心率(Predicted intrinsic heart rate，IHRP)=118．1－(0．57×年龄)。自主神经张力(Autonomic nervous tone，ANT)=［RHR(安静时心率)/IHR_O－1］×100%，如RHR＜IHR_O，则结果为负，属于迷走神经张力增强或交感神经张力减弱引起。如RHR＞IHR_O，则结果为正，属于交感神经张力增强或迷走神经张力减弱引起。

(三)临床意义　IHR_O＞80分时ANT应为负值。凡ANT异常和IHR_O＜IHRP或IHR_O＜80分者提示窦房结功能低下。在测定IHR后重复检测SNRT等指标，用药前后均异常，可诊断为窦房结自律性降低型病态窦房结综合征。如用药前异常，用药后正常为迷走神经张力增高型病态窦房结综合征。如用药前正常，用药后异常为交感神经张力减低型病态窦房结综合征。

三、窦房传导时间

窦房传导时间(Sinoatrial conduction time，SACT)是评价窦房结功能的重要指标之一，直接测定需测量窦房结电位至心房电位的时距。但记录窦房结电位较为困难，临床常采用食管法起搏心房间接测定，以程控期前刺激法(Strauss法)和连续剌激法(Narula法)最为常用。

(一)程控期前刺激法(Strauss法)　用期前刺激S₂从舒张晚期负扫描，因窦房结对期前刺激的反应不同，会形成代偿间期不同的四个反应区(图66－8)。

图66－8　窦房结的4个反应区

Ⅰ区:又称为窦房干扰区(Sinoatrial area of disturbance)。此时偶联间期较长，位于舒张晚期的期前剌激在逆传窦房结的过程中与窦性激动在窦房交接区发生干扰，未能进入窦房结重整窦性周期，代偿间期完全。偶联间期加代偿间期恰等于窦性周期长度的两倍，电生理特征为P₁P₂+P₂P₃=2P_OP_O(注:P₁P₂为期前剌激偶联间期，P₂P₃为期前刺激后的代偿间期，P_OP_O为窦性周期。下同)。

Ⅱ区:又称为窦房结重整区(Sinus node re－zone)。随着偶联间期的缩短，期前刺激逆行进入窦房结并重整了窦性周期，出现较恒定的不完全性代偿间期，电生理特征为P₁P₂+P₂P₃＞P_OP_O但＜2P_OP_O，窦房传导时间即在Ⅱ区测定。因代偿间期中包括了刺激脉冲逆行传入窦房结的房窦传导时间、窦房结自身周期长度、窦房结重整周期后顺传心房的窦房传导时间。在假定窦性周期长度恒定、窦房逆传和顺传时间相等的情况下，只要从代偿间期中减去窦性周期长度即获得窦房传导总时间(TSACT)。窦房传导时间=TSACT/2，即P₂P₃－P_OP_O/2。

Ⅲ区:又称为窦房结插入区(Sinus into the area)。期前刺激偶联间期进一步缩短时，因遇到上次窦性激动后在窦房交接区形成的不应期，期前剌激无法逆行传入窦房结重整周期。故代偿间期突然缩短，期前剌激呈插入性出现，偶联间期加代偿间期恰等于基本窦性周期。电生理特征为P₁P₂+P₂P₃=P_OP_O。

Ⅳ区:又称窦房折返区(Sinoatrial reentry area)。当期前刺激偶联间期再缩短时，窦房结已进入有效不应期，期前剌激无法传入。但窦房结不同部位(包括窦房交接区)的不应期存在差异，激动在某些处于相对不应期的边缘组织中缓慢传导。当另一部分组织恢复应激后，激动便从此处传至心房形成窦房折返。此时代偿间期＜窦性周期，电生理特征为P₁P₂+P₂P₃＜P_OP_O。

(二)连续剌激法(Narula法)　此法简单方便，国内常用，原理与程控期前刺激法相似。以比基础窦性心律快5～10次/min的频率连续定数刺激心房8～10次，既能有效夺获心房又不抑制窦房结自律性，重复5次后取平均值。SACT=P₁P₃－P_OP_O/2(注:P₁为剌激时末次P波，P₃为刺激停止后的第1次窦性P波，P₁P₃为代偿间期，P_OP_O为窦性周期)。

食管法测定SACT因受到诸多因素影响，变化大，重复性差，正常范围变异较大。一般认为＜160ms，＞180ms为异常。临床价值不如SNRT和CSNRT。

四、房室交接区功能测定

(一)房室交接区起搏功能　正常情况下房室结、希氏束的自律性要比窦房结低，因受到窦性节律的抑制不能显示出自身节律，只有在发生窦性静止、窦房传导阻滞、显著窦性心动过缓、高度或三度房室传导阻滞，出现房室交接性逸搏时才能观察到自律性。食管心脏电生理检查可通过测定房室交接区恢复时间(Atrioventricular junctions recovery time，AVJRT)及校正的房室交接区恢复时间(Correction of the atrioventricular junctions recovery time，CAVJRT)来了解房室交接区的起搏功能。

1．AVJRT相当于房室交接性逸搏间期，常在检测窦房恢复时间的同时测定。方法为测量末次刺激下传QRS波群至第1次房室交接性逸搏QRS波群之间的时距即为AVJRT，正常值＜1500ms。如在＞2000ms的时间内既无窦性激动出现，又无房室交接区逸搏出现，则提示窦房结和房室交接区均存在起搏功能障碍，属双结病变。

2．如果能观察到持续的房室交接性逸搏心律，在检测出AVJRT后还能计算出CAVJRT。方法为实测的房室交接区恢复时间减去房室交接性逸搏心律平均周期长度，正常范围＜200ms(图66－9)。

3．当出现高度或三度房室传导阻滞时，需采用心室起搏的方法测定AVJRT。方法为用70～150次/min的不同频率刺激心室，测量末次刺激引起的心室波至第1次房室交接区逸搏之间的时距即为AVJRT，取最长值。实测的AVJRT减去房室交接区逸搏心律平均周期长度即为CAVJRT。

图66－9　房室交接区逸搏心律揭示房室交接区自律性正常

图A、B为连续记录，S₁s₁心房分级递增刺激130次/min停止后，出现窦性停搏以及持续的房室交接性逸搏，末次刺激下传的QRS波群至第1次房室交接性逸搏的时距为1620ms，与其后房室交接性逸搏的R－R时距相同，表明校正房室交接区恢复时间正常

(二)房室交接区传导功能　正常房室交接区具有生理性传导延缓和递减性传导的特性，当房室交接区传导功能明显减退时，心电图上便出现房室传导阻滞。但房室交接区传导功能仅轻度减退时，心电图上并无改变。通过测定房室传导一度阻滞点、文氏型阻滞点、2∶1阻滞点及有效不应期可了解房室交接区的传导功能，借以发现早期的传导功能障碍，尤其在按装心脏起搏器前了解房室结传导功能非常重要。但因无法记录希氏束电图，不能对发生传导延缓或阻滞的部位进行定位，只能大致反映房室传导功能。

测定房室传导阻滞点:可在测定窦房结恢复时间时同时进行，采用S₁s₁分级递增刺激直至房室传导出现2∶1阻滞为止:①出现P₁－R₁＞200ms时的最低刺激频率即为一度房室传导阻滞点，正常值≥100次/min;②出现文氏型房室传导阻滞时的最低刺激频率即为文氏型传导阻滞点，正常值≥130次/min;③出现2∶1房室传导阻滞时的最低刺激频率即为2∶1传导阻滞点，正常值≥180次/min;④如在分级递增刺激＞200次/min时房室仍保持1∶1传导，并且P－R间期比窦性心律下增加≤100ms，则提示存在房室结加速传导。

(三)测定房室交接区不应期　见心脏不应期测定。