第一节　概述

本章的目的是希望能帮助读者将本书前七篇关于心电图的知识具体地应用到临床工作中去，并使它能最有效地辅助临床诊断。我想用我们敬爱的黄宛教授在他1975年5月编著的《临床心电图学》第三版的一段话来阐明这个观点。黄宛教授讲:“心电图是心肌在激动过程中所产生于身体表面的电位影响的记录，这一个特点使它在性能上与其他一切临床检查心脏的方法明显地区别开来。心电图以外的一切检查方法，基本上是直接或间接地检查心脏的解剖改变或机械性收缩情况。心脏的视、触、扣、听诊，是临床上用以查明心脏大小、瓣膜改变和机械性收缩的办法。心脏的X线检查、X线计波造影、心音描记术、动静脉搏描记、动静脉血压测定，以及近年来所应用的超声心动图以及心尖搏动图等，也都是直接或间接测量心脏的解剖改变和机械性收缩的方法。心电图既不能记录解剖上的改变，又与心脏的机械性收缩没有直接关连，但它却能精确地记录心肌激动的时序和过程。这一个特点使心电图在临床心脏检查法上具有独到的性能，但同时也有它一定的限制。由于心电图能详尽而明晰地描记激动通过心肌和传导组织每一过程中的电位影响及时间，便极利于诊断心律失常和一切心房心室肌的功能性或器质性损伤。心律失常的临床诊断，固然可以利用听诊、心音描记术、动静脉搏动描记等方法来诊断，但其精确度远不如心电图。更重要的是，临床上常用的方法对于心内膜(瓣膜)疾患、心包疾患的诊断往往没有很多困难，但对于心肌疾患却最感棘手，原因便是缺乏一项敏锐而精确的检查方珐。例如心肌梗死、心肌炎等症的诊断，用一般临床检查法只能在病变很严重时方能得到很间接的诊断根据，但心电图却往往能记录出明确的改变，起到辅佐或决定诊断的作用。此外，由于心电图能间接反映心肌的功能情况，而心肌又是横纹肌之一，因此体内若有影响横纹肌的情况(如周期性麻痹、血钾过高等症)，也可以利用心电图来帮助临床诊断。上述的一些特点使心电图在某些情况下对心脏疾患(及个别非心脏疾患)的诊断起很大的作用。因此，在心脏生理、病理的研究工作中及临床心脏病学上，心电图有它独特的贡献。但同时也因为心电图只能记录心肌激动过程的电位改变，便不可能要求它在一切心脏疾患中都有诊断价值。例如在早期的瓣膜病变时(如早期的二尖瓣狭窄症、早期的主动脉瓣关闭不全症、细菌性心内膜炎等)，临床上的听诊以及一些很简单的检查便可以确定诊断，若这时病变程度尚轻，未引起心房心室的显著扩张或肥厚，患者的心电图便可能是完全正常的。同样，在高血压病中即使患者已罹病多年，若血压不过高而尚未引起左心室显著肥厚，心电图也往往不能看出任何异常。即使是在缺血性心肌病变中(冠状动脉硬化性心脏病)，如缺血未达到一定程度，心电图上也可能不出现任何改变，而仍在“正常范围”内。此外，体内电解质平衡紊乱或药物中毒等情况，甚至显著的情绪激动，都可能引起心电图上或多或少的改变;这些改变只能说明心肌代谢与体内其他组织同样地受了一定影响，而不能认为是心脏疾患的证据。根据以上的分析，可以得出两项结论:①一份正常的心电图绝对不能肯定患者没有心脏疾患，也不能仅由于心电图有些不正常之处便肯定患者必有心脏疾患。②心电图在临床心脏病诊断上固然有很大帮助，但它绝不能代替体格检查和其他必要的检查。这并不削弱或抹煞心电图在临床诊断中的价值，相反，只有充分认识了心电图的特性和限制，才能充分发挥它在临床上的效能，避免滥用和误诊。

2011年10月10月17日～10月24日中华医学会、中华医学信息导报编辑部在北京太阳岛宾馆举办了《全国第五届大型复杂、疑难心电图高层阅图培训班及心电学新进展讲习班》，中华医学会吴明江副会长在开幕式上讲到:“心电图是临床应用的各种检查中最敏捷、最简单、最直观、重复性最好的无创、无害且价廉的不可缺少的方法，是临床各科医生，尤其是心内科医生，心电图技术人员的一项重要诊断技术。如此普遍应用的方法，各级学会及医院在培训方面还存在不小的差距，造成各科医生心电图基本理论不系统，诊断水平不高，特别是在准确分析复杂、疑难心电图上亟待加强。有鉴于此，由中华医学会中华医学信息导报编辑委员会牵头组织了全国临床医生，尤其是心内科、心电图医生系统学习心电图基本理论、基本知识，在学会分析常见异常心电图的基础上，来学习、分析阅读复杂、疑难心电图，这是非常之必要的。“据初步统计，全国从事心电学专业的医务人员多达30余万人，拥有数千万台心电图机、动态心电图机、心电监护仪等医疗器械，担负全国人民的心电学检查。仅就美国而言，每年约有7500万人次作ECG，而我国则年逾一亿人次以上，比做尿和血常规及各项生化检查要多。心电学专业在临床医学中的应用越来越广，专业队伍也随之不断扩大。

他又讲到:“自1903年Einthoven发明心电图并应用于临床，至今已有109年的历史，在这漫长的经历中，临床心电学专业长盛不衰，不断飞速发展，已经由单一专业科室发展成为常规心电图学、动态心电图学、运动心电图学、心电向量图学、起搏心电图学、监护心电学、介入性和非创伤性心脏电生理学、遗传性心脏病和心律失常学、心电仪器工程学和心电网络化管理学等综合学科，并成为目前临床各学科必不可少的诊疗内容，其专业范围之广、专业知识层面之深，不亚于任何一个临床学科，在掌握心电图学的基本理论和其本技能的基础上，准确分析复杂、疑难心电图，是心电学工作者、心内科、心外科、急诊科、CCU\ICU医生的基本功，是正确诊治各种心血管病必备的专业技术”。